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BOLETIN IATROS, MAYO 2019.

 
CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.-  Folia Humanística 11
Comentario de libros.-  Tiempo de magos. La gran década de la filosofia;  This idea is Brilliant
Webs de interés.-  Una completa revisión sobre la discapacidad y la contención física.
Artículo comentado.-  Diversos artículos y documentos relativos a las decisiones al final de la vida y la adecuación de medidas terapéuticas.
————————————————————————
Noticias.- 
En el último número de Folia Humanística (nº 11) encontrarás un resumen de las IV Jornadas Moisés Broggi sobre enseñanza del Pensamiento Crítico en la Enseñanza Primariay los Grados de ciencias de la Salud. Además de una reflexión sobre el papel de las Humanidades en la educación médica y nuestra habitual sección de narrativa. Todo ello en:
Comentario de libros.-
Eilenberger  W. Tiempo de magos. La gran década de la filosofía 1919-1929. Taurus, 2019.
El libro que nos ocupa quedaría clasificado dentro del estilo ensayístico al consistir en un minucioso estudio sobre la obra y vida de cuatro insignes personalidades dentro del campo de la filosofía: Ludwig Wittgenstein, Walter Benjamin, Martin Heidegger y Ernst Cassirer, pero solo durante una década de sus vidas. El libro va entrelazando vida y obra de estos filósofos  desde 1919 a 1929, década incluida en el llamado periodo de entreguerras o en Alemania, la República de Weimar.
El autor, por tanto, no pretende un exhaustivo análisis biográfico, ni el estudio de toda la obra de los personajes nombrados, sino desmenuzar sus avatares personales y sus escritos filosóficos en esos años  que tiene  como telón de fondo una Europa convulsa y cambiante.
La obra comienza en 1929 con la misteriosa frase “Ha llegado Dios”,  tal y como escribe John Maynard Keynes en una carta con fecha de 18 de enero de 1929: “Ha llegado Dios, me lo he encontrado en el tren a las cinco y cuarto”. Quien había llegado a Cambridge era Wittgenstein, y había llegado con la ayuda de sus amigos británicos del llamado  “Círculo de los Apóstoles” para realizar (en palabras del autor) el que seguramente fuera el examen oral de doctorado más peculiar de la historia de la filosofía. El estudiante que se presentó ante el tribunal examinador, compuesto por Bertrand Russell y George Edward Moore, era un ex-militar austriaco de cuarenta  años que durante los diez anteriores había trabajado principalmente como maestro de escuela. Se llamaba Ludwig Wittegenstein. El trabajo de tesis doctoral versaba sobre  su propio libro escrito en 1918, el  Tractatus logico-philosophicus.  Al terminar la defensa les dijo a sus examinadores “No se preocupen, sé que jamás lo entenderán”.
Eilenberger
En ese mismo año de 1929 se realiza en Davos una cumbre filosófica sobre: “¿Dónde encontrar la esencia del filosofar? O,  simplemente: ¿qué es el hombre? Entre sus asistentes se encontraban  dos de los filósofos más preeminentes del momento en Alemania: Ernst Cassirer y Martín Heidegger. A juzgar por lo que nos relata el autor, de forma muy periodística, el encuentro estuvo a la altura de lo esperado, aunque los asistentes quizá hubieran deseado un choque más brusco entre ambos filósofos.
“Cassirer dice a los hombres: desprendeos de la angustia como seres culturales que sois, liberaos mediante el intercambio de signos, compartiéndolos, de su constricción y limitación originales”.
“Heidegger dice a los hombres: desprendeos de la cultura como estado perezoso de vuestro ser y abismaos, como seres arrojados que sois, en el origen verdaderamente liberador de vuestra existencia: la nada y la angustia”.
Ambos filósofos, en la última década, habían trabajado en temas relativos a preguntas filosóficas que superasen una filosofía entendida como teoría del conocimiento y que buscase respuestas a las preguntas clásicas de la filosofía: ¿qué es el hombre? ¿Cómo debo vivir? ¿Qué es el ser? ¿Sobre la finitud e infinitud? ¿El problema de la libertad? Etc. En definitiva un programa de estudio más centrado en preguntas metafísicas, o en palabras de Heidegger sobre ontología fundamental, que según ellos  no tenían las respuestas adecuadas dentro del pensamiento existente.
Comentaré solo algunos ejemplos (de un extenso número de ellos) perfectamente explicados en el libro sobre dichas cuestiones. Sobre la finitud e infinitud del hombre, dice Cassirer: Sobre  la infinitud nos dice que el hombre no tiene otro sentido que el que le marca el medio de la forma. La función de la forma consiste en que el hombre, al transformar su existencia en forma, es decir, al tener que traducir sus vivencias en alguna figura objetiva, se objetiva de tal manera en ella que, sin liberarse radicalmente de la finitud del punto de partida (pues este continúa sujeto a su propia finitud), le es posible emerger de la finitud y conducirse hacia algo nuevo. Y esto nuevo es la infinitud inmanente. Ese era el núcleo metafísico de la filosofía de las formas simbólicas (la gran obra de este filósofo, la Filosofía de las formas simbólicas). Las representaciones de las propias vivencias en formas simbólicas crean un reino propio con existencia propia que trasciende a los límites de cualquier finitud, y de ese modo la finitud misma. Por ejemplo, el reino de la lógica, la matemática…Sistemas de formas simbólicas creadas por el hombre como ser cultural, pero que en sus leyes y su validez reconocidas no se limitan a él.
Heidegger había respondido a la pregunta sobre la finitud e infinitud en su obra más importante El ser y el tiempo y su respuesta no podía ser más radical. Para este autor la pregunta se vinculaba directamente con el ser del Dasein, es decir, ¿cuál es la estructura interior del Dasein mismo? ¿Es finita o infinita? Para Heidegger la estructura interior del Dasein es radicalmente finita y está determinada desde dentro, en sus posibilidades, por la temporalidad.
Wittgenstein
“Destacar con vistas a las posibilidades de comprensión del ser, la temporalidad del Dasein. A eso se orientan todos los problemas. El análisis de la muerte tiene la función de destacar en una dirección la radical temporalidad del Dasein, el análisis de la angustia tiene como única función plantear esta pregunta. ¿Sobre la base de qué sentido metafísico el propio Dasein es posible que el hombre pueda verse a algo así como la nada? Solo cuando yo comprendo la nada o siento angustia, tengo la posibilidad de comprender el ser… y solo en la unidad de la comprensión del ser y la nada brota la pregunta del porqué. ¿Por qué puede el hombre preguntar por el porqué y por qué tiene que preguntarlo?… De eso trata la metafísica. La experiencia del ser está ligada a la experiencia de la nada.
Pero si hay alguien que experimenta un giro importante en la propia filosofía del momento es Wittgenstein a través de su incomprendido Tractatus. Este autor se da cuenta que es el milagro del lenguaje el que permite salir del aislamiento mental y tender puentes hacia el encontrando de este modo la salida a la libertad de ser entendido. Según el autor del libro  toda la obra filosófica de Wittgenstein,  incluida su obra posterior al Tratado, abunda en metáforas y alegorías de liberación, de indicaciones de salida y evasión. Así su célebre conclusión posterior: “¿Cual es la meta de tu filosofía?”. “Enseñar a la mosca a salir de la botella”
“La actividad de filosofar, y esa fue la esperanza de Wittgenstein durante toda su vida, abre la ventana a la libertad de una existencia activa, directamente bañada de sentido, con los demás seres humanos, esto es a lo que en el Tractatusllama felicidad…. Wittgenstein encuentra el camino hacia un mundo distinto precisamente en el medio que sin la actividad esclarecedora de la filosofía, constantemente amenaza con obstruir, oscurecer, desfigurar  y hasta bloquear ese camino: el medio del lenguaje mismo.
En pocas palabras vemos como en esta década  se trata de construir una nueva ontología sobre el ser, se encamina toda una corriente existencialista del pensamiento y se cimienta una importante filosofía del lenguaje.  Según el autor del libro “un filósofo que en el año 1919 no tuviera nada que decir sobre el papel del lenguaje en el conocimiento y en las formas de vida humanas no tenía absolutamente nada que decir. De hecho, tanto Wittgenstein como Heidegger, Benjamin (del que a continuación hablaremos) y Cassirer habrían confirmado sin reservas en aquel estadío  (y en cualquier otro) de su pensamiento la siguiente afirmación: la forma de vida humana es una forma de lenguaje. El lenguaje no es, en este sentido, una forma simbólica entre otras, sino la más importante y elemental. Es el auténtico cimiento de nuestra idea del yo y del mundo. Y algo nada desdeñable, es la forma en la que se reconoce y se desarrolla el filosofar como actividad discursiva ilimitada.
Fue otro el camino por el que Benjamin encuentra en su azarosa vida, prácticamente, las mismas respuestas al momento filosófico que le tocó vivir, no así en su vida personal o en su manera política de pensar. Toda su vida transcurre  de ciudad en ciudad en la precariedad económica y sin ser reconocida su obra por las autoridades académicas del momento. Su vida es digna de la Belle epoque o de la bohemia  de aquellos años. Transitó siempre entre Berlín y París, pero también con estancias en Capri o Moscú.
Según el autor del libro  “con solo treinta y siete años, Benjamin ya había acumulado docenas de fracasos, ya que desde hacía un decenio, el filósofo, publicista y crítico independiente había sido solo una cosa: una fuente inagotable de grandes proyectos fracasados”.
Sin embargo, con el tiempo será reconocida su obra. Leamos algunos de los pasajes de su pensamiento: Su visión del mundo es profundamente simbólica: cada persona, cada obra de arte, cada objeto, por cotidiano que sea, es para él un signo por descifrar. Y cada uno de estos signos está en conexión totalmente dinámica con todos los demás signos, por lo que, en su opinión una interpretación orientada a la verdad de cualquiera de estos signos termina por mostrar y representar mentalmente su inserción en el gran todo, en constante cambio, de los símbolos: la filosofía.
Frente a Cassirer que aspira sobre la base de un concepto  del símbolo científicamente concebido, a la unidad de un sistema polifónico, en Benjamin domina la voluntad de atender a las constelaciones abundantes en contrastes, permanentemente dinámicas del conocimiento. Y frente a la afirmación heideggerina de la angustia que provoca la muerte, Benjamin establece la idea de las verdaderas sensaciones, como forma de vida en cada momento.
Benjamin, según el autor del libro, vivió durante los años veinte en continua oscilación física y mental a lo largo del eje París-Berlín-Moscú, siempre próximo a un completo derrumbe, próximo a la depresión…. Para él lo verdadero que habría de descubrir (incluso dentro de sí mismo) estaba siempre en los excitantes márgenes de la existencia y el pensamiento.
Juan Carlos Hernández Clemente
Madrid, 2019
Brockman J (Ed) This idea is Brilliant  Harper Perennial New York 2018
La revista Edge inició en 2017 una serie de artículos bajo el lema de “¿qué concepto científico merecería ser conocido por muchas mas personas?”. A tal efecto solicitó a 205 autores de prestigio, entre los cuales se encontraban Premios Nobel, a que hicieran una contribución de aproximadamente unas 2000 palabras desarrollando un concepto científico en áreas tan dispares como son la cosmología, la física de partículas, la química, la genética, la psicología social, la sociología, la filosofía, la estadística….
El libro que hoy comentamos recoge estas colaboraciones y su lectura resulta entretenida y formativa. Echemos un vistazo al índice: exaptación, segunda ley de la Termodinámica, preferencia adaptativa, el clima como sistema, antagonismo pleiotrópico, epigenética, falibilismo, preocupación empática, radiación gravitacional, la acidificación de los océanos…. Y así hasta 205 conceptos. Cualquiera de estos conceptos se desarrolla de manera entretenida en apenas 3-4 páginas…. Ideal para una lectura en el autobús o antes de dormir.
Tomemos como ejemplo el “sesgo de negatividad”. ¿Por qué razón nos fijamos mas en las cosas negativas que en las positivas? He aquí algunos datos:
-Los estímulos negativos se retienen mas que los positivos. Expuestos a una mala olor de un alimento, o de una planta, el estímulo queda fijado en la memoria con mayor fuerza que una buena olor.
-La presencia de dolor la notamos con intensidad, e incluso nos deteriora el carácter cuando se hace crónico. En cambio la ausencia de dolor no nos hace mas optimistas, ni siquiera lo tenemos en cuenta.
-Cuando miramos a una multitud detectamos de inmediato un rostro airado que uno feliz.
-Buscamos causas para los eventos negativos, pero no solemos hacerlo para los positivos.
-Las palabras que describen calidades perceptivas negativas superan en mucho las palabras que designan percepciones positivas.
-También describimos mejor las situaciones negativas que las positivas, y en general merecen mayor atención.
-Hay mas maneras de fallar que de acertar. Mas maneras de estropear que de arreglar algo.
-Simpatizamos con mayor rapidez e intensidad a las penurias que a las alegrías. O dicho en castellano castizo: somo mas piadosos que congratulatorios.
-La malo contamina lo bueno en mayor medida que lo bueno purifica lo malo. Póngase una gotita de tinta en un botellín de agua mineral y… ya la puede tirar.
-A nivel fantasioso también la maldad predomina: argumentos televisivos, obras de teatro….  Y además esta maldad resulta pegadiza y correosa….  Los endemoniados lo eran “al momento”, pero exorcisarlos resultaba muy penoso….
Pablo Oliveres
Murcia
Webs de interés.- 
En los últimos meses se han producido algunas iniciativas que ponen en cuestión el uso de medidas que restrinjan la libertad de movimientos en centros sanitarios, en particular, la contención mecánica. El espíritu que subyace a todas ellas es la necesidad de cumplir con lo dispuesto en la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, ratificada por España en 2007, y a la cual deben adecuarse todas las leyes de nuestro país. La Convención no hace mención expresa al uso de la contención, pero sí se refiere (Art. 15) a que “ninguna persona será sometida a tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido a experimentos médicos o científicos sin su libre consentimiento” y a que “los Estados Partes tomarán todas las medidas de carácter legislativo, administrativo, judicial o de otra índole que sean efectivas para evitar que las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás, sean sometidas a torturas u otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes”. Aunque es de suponer que utilizada en el marco asistencial la contención mecánica es (o debe ser) una técnica y que lo que la hace cruel, inhumana o degradante, es su aplicación inadecuada, la reciente Proposición de Ley de derechos en el ámbito de la salud mental, presentada por el Grupo Parlamentario Confederal de Unidos Podemos-En Comú Podem-En Marea, y que hace mención expresa y continuada de la Convención, se refiere a esta práctica (Art. 25) para plantear que se deberá “posibilitar la prohibición total de la contención mecánica, mediante nuevas políticas y prácticas que deben ir encaminadas a formar a los equipos profesionales para evitar la contención mecánica y cualquier otra práctica coercitiva”. Asimismo, plantea que “cada centro sociosanitario creará un registro en el que deberán constar las contenciones mecánicas realizadas, la identidad de la persona a la que se aplica, la duración de la misma y los motivos”.
 
Desde hace años, en el ámbito de la atención geriátrica existe una corriente, cada vez más generalizada, que propugna la necesidad de eliminar las contenciones / sujeciones. Desde 2003, el Programa Desatar al Enfermo de Alzheimer, impulsado por la Confederación Española de Organizaciones de Mayores- CEOMA viene sensibilizando a profesionales y a la sociedad sobre esta materia, al tiempo que acredita centros libres de sujeciones, al igual que la Fundación Cuidados Dignos a través de su Norma Libera Careo la Fundación María Wolff, que no solo ha dedicado su atención a las sujeciones físicas o mecánicas, sino también a las sujeciones químicas o farmacológicas, con el desarrollo de unos criterios al respecto. A nivel legislativo, en 2011, la Comunidad Foral de Navarra abrió camino, refiriéndose no solo a la atención geriátrica, sino también a la de personas con discapacidad, mediante su Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre, por el que se regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los servicios sociales residenciales, complementado tres años después con la Orden Foral 186/2014, de 2 de abril por la que se aprueba el protocolo para el uso de sujeciones en los centros residenciales de tercera edad y discapacidad.
 
El paso a la atención sanitaria viene determinado por iniciativas como el Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas, elaborado en 2014 por el Comité Interdisciplinar de Sujeciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología o las Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario, que publicó en 2016 en Comité de Bioética de España. En el campo específico de la Salud Mental, de nuevo es pionera la Comunidad Foral de Navarra, cuyo III Plan de Salud Mental Navarra 2019-2023 establece como medida “para mejorar la eficiencia de la Red de Salud Mental” “la Tendencia a la contención mecánica 0”.
Así pues, la contención mecánica –que no es exclusiva del ámbito residencial o de los servicios de Psiquiatría y que tal vez se aplique con más frecuencia y menor supervisión en servicios médicos o quirúrgicos- está muy cuestionada, aunque, como señalan los responsable de la atención psiquiátrica precisamente de Navarra, la contención no es una medida de «coerción» sino «sanitaria», por lo que es prejuicioso suponer que pueda haber contenciones de “castigo”.
Pese a ello, el caso, recientemente dado a conocer, de una joven que falleció de una meningitis erróneamente identificada como una esquizofrenia tras permanecer “75 horas atada” una unidad psiquiátrica de Psiquiatría, lo que ha dado paso a una investigación penal, va a contribuir al cuestionamiento de la contención, a pesar de que en este caso podrá achacarse el trágico desenlace a un error de diagnóstico y, consecuentemente, a la falta de adopción de medidas terapéuticas adecuadas. El uso de la contención conlleva sin duda unas connotaciones especialmente trágicas y dolorosas, pero no es lo central en el caso.
Con todo, es necesario establecer cuál es el sentido de la contención, fijar sus indicaciones, estudiar sus alternativas para que no se use innecesariamente y, en todo caso, denunciar vigorosamente los abusos, ya sean por castigo, por negligencia en los cuidados, por insuficiencia de recursos o por una tradición perversa de aplicación irreflexiva. En este contexto, traemos a colación algunas informaciones y webs que demuestran los riesgos de la contención ya sea pasada o presente. En History Dailyencontramos una colección de 31 imágenes de procedimientos, prácticas y hábitos psiquiátricos pasados en los que son abundantes los procedimientos coercitivos o de sujeción, como la imagen de la silla de contención para pacientes histéricos, el dispositivo de restricción genital acorde a la teoría de que muchos problemas psiquiátricos tenían su origen en la masturbación o la impactante imagen del niño contenido en una precaria jaula de madera que, según la web, fue tomada en un psiquiátrico español en 1961.
También cabe reseñar la campaña Break the chains para acabar que se apliquen esposas y grilletes a los enfermos mentales en Indonesia. A pesar de que en 1977 se prohibió su uso, se calcula que esta práctica (denominada pasung) se aplica en el siglo XXI a 18.000 personas con trastornos mentales a las que además se mantiene en condiciones infrahumanas en corrales, atados a catres o a bloques de cemento. La campaña incluye un impactante vídeoy un informe. Las tradiciones y la falta de recursos motivan aquí prácticas a todas luces degradantes.
Por último, en el marco de la grave crisis humanitaria que azota Venezuela, el New York Times publicó hace escasos años dos reportajes, centrados en los hospitales psiquiátricos y en las consecuencias de la falta de medicamentos psiquiátricos, que ilustran el uso de la contención por falta de recursos.
Independientemente de su origen, de que se aplique a personas de edad avanzada, con discapacidad o con enfermedades mentales, la contención mecánica es un procedimiento cuya aplicación no puede ser automática, o sin una mínima supervisión. Los errores del pasado o las carencias de otras zonas del planeta no pueden servir de pantalla para descuidar aspectos esenciales que, efectivamente, pueden hacer que más que una técnica sanitaria se convierta en una actuación degradante o en una forma fácil de descargar de trabajo o responsabilidades a los profesionales. Las esposas o las cadenas, las jaulas o celdas que nos espantan en otras latitudes no deben eclipsar la irresponsabilidad que supone el uso de la sujeción sin una reflexión de qué se está haciendo o qué puede estar sintiendo la persona objeto de la medida.
Juan Medrano
Bilbao
Artículo comentado.- 
Las decisiones al final de la vida suponen un notable estrés para pacientes, familias y profesionales de la salud. En los últimos años diferentes sociedades científicas e instituciones han elaborado interesantes documentos. Destacaremos los siguientes:
1-   Area de Salud de León, 2017
2-   En Pediatría: Grupo de Trabajo  de Ética Sociedad Española Cuidados Intensivos Pediátricos (2017)
3.-EASP LIMITACIÓN del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos [Recurso electrónico] : recomendaciones para la elaboración de protocolos / autoría, Simón Lorda – Pablo, Esteban López – María Sagrario y Cruz Piqueras – Maite (coordinadores). — [Sevilla] : Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, 2014
4-Hospital Princesa Sofía
ADECUACIÓN DE MEDIDAS TERAPÉUTICAS (AMT)
GUÍA DE ÉTICA CLÍNICA
CEAS HULP
Este amplio documento tiene el siguiente índice:
1. Introducción y justificación del documento:
Medicina y Bioética: la búsqueda de complementariedad.
Responsabilidad del CEAS.
2. Conceptos de ética aplicada, en aras del acuerdo: qué es y qué no es la AMT.
3. Fundamentación éticoclínica de la AMT:
De los principios éticos a los criterios prácticos y los consejos prudenciales.
4. Se deben tomar decisiones de AMT, pero siempre con un método adecuado:
Información Comunicación Deliberación Decisión Registro Evaluación
5. Recomendaciones específicas en ciertas situaciones clínicas y contextos:
En la UCI.
En Neurología.
6. Marco jurídico vigente.
7. Corolario final: una mirada compasiva, en conciencia:
Retazos sobre la dignidad humana, la muerte digna, los cuidados paliativos.
Recomendamos por su claridad el tríptico resumen:
Tríptico resumen:
así como los Anexos:
I) Problemas eticoclínicos que se deben chequear siempre.
II) Algoritmos de decisión, para consulta rápida y decisión sensata.
III) Glosario avanzado de Bioética fundamental y clínica.
IV) Miembros del CEAS (autoría) y otros colaboradores.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes
Vídeo recomendado.-
Si, quiero  de Angel Ruiz Téllez.
Ángel Ruiz Téllez es médico de familia y posiblemente uno de los expertos mas originales y prolíficos en el ámbito de la Atención Primaria de Salud. Desde su responsabilidad de director de Atención primaria de Osakidetza impulsó la renovación tecnológica de los centros de Salud. Posteriormente fundó una empresa que ha liderado el análisis por episodios, un enfoque que exppne de manera clara y pedagógica en el video que recomendamos.