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BOLETIN IATROS, ABRIL 2016.

 

 
CIRCULO DE CIBERLECTURA
 
INDICE.-
Noticias.-  II Jornadas Moisés Broggi, I Congreso de Filosofía de la Salud Pública.
Comentario de libros.-  Kant y el Ornitorrinco
Webs de interés.-  Charles peirce.

Artículo comentado.-   «First do not harm»: are disability assessments associated with adverse trends in mental health?

Video recomendado.- Si estuviéramos en un mundo de 100 personas….
 
————————————————————————
 
Noticias.- 
 
II JORNADAS MOISÉS BROGGI: Trastornos del aprendizaje. Dia 26 de Mayo, de las 17 a las 21 horas, Auditorio de la UPF, C/ Balmes 132, Barcelona. Organiza: fundación Letamendi-Forns. Conferencias de Artigas-Pallares (trastornos del neurodesarrollo) y Luz Tello (Dislexia). Un espacio para compartir los profesionales de pediatría y maestros y profesores.  VER PROGRAMA PROVISIONAL AQUI
INSCRIPCION GRATUITA  AQUI

I CONGRESO DE FILOSOFÍA DE LA SALUD PÚBLICA  5,6,7 
Mayo. Facultad de Filosofía, Universidad Autonoma de Barcelona(Cerdanyola).

VER  PROGRAMA COMPLETO AQUI
 
 
Comentario de libros.-
 
Guía para leer  “Kant y el ornitorrinco”, de Umberto Eco (1)
 
No es este un libro fácil de leer y muchas de las recensiones que se encuentran por la red no captan loas ideas centrales. Libro por otro lado amplísimo –casi 550 páginas- que deslumbra en ocasiones por su erudición… Pero como siempre hay que desnudar las ideas, quedarnos con lo esencial y descubrir lo que el autor aporta y los límites con los que trabaja. Este es nuestro propósito y los seguidores del Boletín Iatros juzgarán nuestro empeño.
Cómo actuamos ante los objetos desconocidos? ¿Qué pudo ocurrir cuando los primeros oteadores informaron a Moctezuma de que unos extraños soldados montaban a caballo? ¿Qué información pudieron transmitirle al rey inca, y qué concepto de caballo pudo colegir el monarca de dichos relatos? Umberto Eco (UE) parte de Charles Peirce para reconstruir este laborioso camino desde las percepciones iniciales a la formación de un (nuevo) concepto. Este es el núcleo de este libro.
 
Figura 1.-  Peirce nos explica cómo percibimos algo.

Para reconstruir el camino desde la percepción al significado UE se basará en la semiótica de Peirce, del que ya hemos hablado otras veces en este Boletín. Peirce como padre de la Semiótica introduce ideas potentes como las que en el Boletín de Abril sintetizaba así JC Hernandez-Clemente: “El valor del icono consiste en su exhibir los rasgos de un estado de cosas considerado como si fuera puramente imaginario, el valor de un indicio es que nos asegura de un hecho positivo, el valor de un símbolo es que sirve para hacer racionales el pensamiento y la conducta y nos permite predecir el futuro”. Los ejemplos acaban de amarrar los conceptos: los emoticonos serian iconos de las diferentes emociones que representan; los índices señalan la presencia de otro fenomeno, y así la huella del oso señala la presencia de este animal en las inmediaciones, o la veleta la dirección del viento; el símbolo no tiene relación con lo que pretende significar, o dicho de otra manera, su relación es por convenio. Asi por ejemplo las notas de un pentagrama, las señales de tránsito….  Podemos hacer un diagrama conceptualizando estas relaciones:

 
 
Relación entre signo y significado
Ejemplo
Indice
De contigüidad
La huella del oso
Icono
Semejanza
Emoticono
Símbolo
Por convención
Señal de tráfico
 
 
UE amplia esta discusión (icono, índice, símbolo) mediante ejemplos y análisis semióticos que aclaran y a la vez problematizan los conceptos instituidos por Peirce. Así, por ejemplo, introducirá una distinción entre modalidad alfa y beta en la lectura icónica, nos hablará de una teoría del contrato en relación a las referencias, y sobre todo nos propondrá tres conceptos que deberían repensarse con calma: los que llama tipos cognitivos (TC o TTCC en plural), Contenido Nuclear y Contenido Molar. No sería en absoluto exagerado afirmar que una gran parte de la originalidad de esta obra recae en estos conceptos.
 

 

Para adentrarnos y guiar una lectura nada mejor que empezar por lo fundamental: cómo nos hacemos una idea de algo que percibimos.  A tal efecto al lector que se anime a leerla le será de mucha utilidad la figura 1 que adjuntamos. Procedamos a explicarla, pues de esta explicación van a derivarse automáticamente suficientes elementos como para comprender algunos de los conceptos aludidos mas arriba.
 
Imaginemos que estamos en la selva y vemos una sombra moverse entre la maleza. Casi de manera inmediata presentimos que hay un animal que se mueve, y se nos disparan las alarmas por si este animal pudiera ser una fiera. Hemos pasado del objeto dinámico (algo que puede ser aún cualquier cosa) al objeto universal (fiera), sin aún saber qué tipo de cosa es esta sombra (objeto inmediato, por ejemplo un mono).
 
El proceso puede haber sido mas o menos el siguiente: esta sombra en la maleza la hemos percibido como “algo”, y por la velocidad de su movimiento, las ramas que se han apartado a su paso, un leve ruido que nos llega, sabemos que es un “algo”, aunque ignoramos si grande o pequeño, si se mueve por los árboles o por el suelo, si es persona o animal… o incluso si simplemente ha sido el viento agitando la maleza. Tenemos un vago percepto sobre el que hacemos un gran esfuerzo por reconocer una forma mas concreta. No podemos formarnos un icono porque no olemos ni vemos nada que nos lo sugiera, pero si tenemos un primitivo semiótica, “algo que tiene volumen y se mueve”.  Como objeto inmediato solo podemos predicar de él que es un “algo”, pero si se nos ocurren posibilidades, algunas  “buenas”  y otras “malas”, porque la mente humana está diseñada para avanzarse a peligros….  Esta sombre puede indicarnos (ser índice) de un mono inofensivo, pero también un temible tigre hambriento.  A buen seguro con poquísimos estímulos sucedáneos un experto nos daría detalles del tipo: “se trata de un lémur, puesto que…. Etc.”.
 
Peirce llamaba Firstness al primer momento perceptivo, a este contacto “bruto” con la realidad cuando justo se está  formado una imagen (un icono) de lo que estamos percibiendo. Para ello tenemos un cúmulo de experiencias previas, nuestro Ground, que usaremos para reconocer estos perceptos. El proceso es tan rápido que podemos pasar directamente al Secondness, como ocurre por ejemplo al leer un texto como este. Usted amigo lector no reconoce una por una las letras que esta viendo, sino grupos de letras que forman palabras, y son el recitativo de estas palabras las que de manera automática forman en su mente el significado. Un naturalista en el bosque reconoce en pocos minutos la presencia de diferentes pájaros y animales que nosotros no vemos y quizás ni escuchamos, pero su habilidad en descifrar huellas de todo tipo le hace pasar del Firstness al Secondness  (columna intermedia en la figura 1) de manera automática e inmediata.
 
¿Y la tercera columna de la figura 1, el Thirdness o tercer momento de la semiosis? Un concertista interpreta una partitura musical directamente en esta modalidad. No lee en absoluto cada una de las muchas notas que tiene que interpretar en décimas de segundo, y mucho menos las interpreta de manera mecánica. El concertista está conectado a un prototipo ideal que llamaremos como ejemplo “Nocturno de Chopin”. Conoce esta pieza y la ha escuchado de múltiples artistas…. Sabe las diferentes partes que componen la pieza, en qué momentos la pieza adquiere tintes épicos, o líricos… Es capaz de emocionar a un auditorio porque sabe trasmitir esta obra con toda la abstracción y todo el consenso cultural que ha ido atesorando. De alguna manera nos está ofreciendo un objeto universal, como también lo ofrece el profesor que explica a sus alumnos las ecuaciones de tercer grado, o la modista que nos encandila con un traje de novia… Nos hablamos a nivel de colectividad en clave de Thirdness.

Figura 2.- «Urdimbre»
Pero cuidado, no toda señal es signo. Un libro se ha escrito para ser leído, (aunque no sepamos hoy por hoy interpretar algunas escrituras antiguas). Estaríamos en la modalidad Alfa. Pero observe ahora la figura 2….  Esta fotografía es un detalle de un bosque que en ningún modo quería “per se” trasmitirnos un mensaje. Sin embargo su autor titula la foto “urdimbre”….  ¡Ah!, entonces es que nos presenta la imagen como símbolo de algo… estamos pasando de una modalidad Beta a una modalidad Alfa sencillamente porque  alguien (el autor) se ha tomado la molestia de fotografiar algo y denominarlo de una manera concreta…. Establece una semblanza que puede ser hasta cierto punto icónica con una urdimbre, pero es una semejanza que no aceptaríamos mas que como símbolo (es decir, acuerdo entre hablantes), por lo mucho que separa unas ramas de una verdadera urdimbre. Muchas obras de arte contemporáneas nos invitan a repensar la naturaleza mediante el uso de iconos elevados a símbolos….

Figura 3.- Modalidad Beta
¿Y qué decir de la figura 3? En este caso estamos entre la modalidad Alfa y Beta. Los edificios de una ciudad no nos quieren por lo general decir nada “per se”, pero la forma contrahecha de este edificio y unos apéndices que podrían interpretarse como brazos, lo humanizan y nos obligan, casi, a pasar de la modalidad beta a la alfa… Y en este punto podemos imaginar diferentes posibilidades: un edificio hembra al lado de su pareja…. Un edificio moderno con dolor de barriga… un presente que aqueja mayor expresión que su pareja del pasado…. Las posibilidades son casi infinitas. Algo muy típico de la modalidad Beta, mas abierta a las interpretaciones variopintas pues no adivinamos fácilmente la intención de su autor. Por cierto que esta faceta de interpretar por la intención del autor la desarrolla Umberto Eco en otra obra: “Los límites de la interpretación”.


¿Hay aspectos en la obra que comentamos que no quedan bien solucionados? UE define Tipo Cognitivo (TC) como un tipo de esquema mental que nos permite reconocer a los objetos. Muchas veces es una imagen en 3D, pero sin excluir otras notas perceptivas. Por otro lado todo lo que una persona puede decir de un objeto –todo lo que puede predicar- lo llama “interpretantes”, (maneras de interpretar este objeto). El conjunto de interpretantes  los llama Contenido Nuclear (CN). A diferencia del TC que es privado, el CN es público, es lo que nos decimos de un objeto. Este objeto puede ser estudiado mas allá de sus cualidades perceptivas: propiedades, cmo evoluciona, qué historia tiene, etc. Cuando traspasamos un mero conocimiento perceptivo nos adentramos en el Contenido Molar (CM). Cualquier persona puede exclamar de otra: “¡creo que tienes un herpes!”, posiblemente fruto de su experiencia personal. Aplica un TC. Puede decir que produce unas manchas, unas pequeñas vesículas (si es muy observador)… seria el CN. Sabe vagamente que se cura con unas pastillas y que no va a morir de esto, y algunas personas no expertas saben también que lo produce un virus (CM). Un virólogo nos habalría in extenso de la vida y milagros del herpesvirus (CM).
 
¿Cómo relacionar estos términos con el clásico de “concepto” y prototipo?  A ello dedica UE algunas páginas que no me parecen que disipe muchas de las dudas que se me han ocurrido.
 
Bien amigos lectores, esta introducción facilitará la lectura de un libro que no se detiene en minucias ni tiene afán formativo. Eco no pretende en este libro divulgar, se dirige a un público bien pertrechado de conceptos semióticos. El eco que pretende Eco de esta obra es en parajes de altura.  Y si usted tan solo quisiera leer las partes mas divulgativas y divertidas de esta obra le sugiero los siguientes apartados: *la historia del arcángel Gabriel; *la verdadera historia del ornitorrinco; *la verdadera historia del Escardapón; * El extraño caso del doctor Jekill y los hermanos Hyde; *la familia es un infierno.
 
Y que lo disfruten ustedes…
 
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes, Barcelona.
 
(1)              Eco U. Kant y el ornitorrinco. DeBolsillo. Barna 2013.
 
Webs de interés.- 
 
La obra de Peice en la red.-
 
 
Who is the most original and the most versatile intellect that the Americas have so far produced?
Así se presenta este portal dedicado a la divulgación de la obra de Peirce. El lector interesado también puede consultar otro portal quizás más académico (ver mas abajo) (1), pero en éste encontrarà directamente los textos peirceanos.
 
¿A qué se debe esta pasión por este autor tan poco reconocido en su vida (si no hubiera sido por el genial compatriota W. James que además le procuró sustento en la fase fnal de su aciaga vida)?
 
Charles S. Peirce fue matemático, astrónomo, químico, geodésico, cartógrafo, espectroscopista, ingeniero, psicólogo, inventor, actor, escritor de cuentos…. Inventó la semiótica, el àlgebra booleiana….  Imposible abarcar la extensión y profundidad de sus aportaciones. En filosofía  inició el pragmatismo americano, al que llamó pragmaticismo para distinguirlo de la versión jamesciana.
 
 
(1)              Ver también:
 
 
 
Artículo comentado.- 
 
Barr B, Taylor-Robinson D, Stuckler D, Loopstra R, Reeves A, Whitehead M.‘First, do no harm’: are disability assessments associated with adverse trends in mental health? A longitudinal ecological study.J Epidemiol Community Health. 2016;70:339-45. doi: 10.1136/jech-2015-206209.
 
El Journal of Epidemiology and Community Health, del grupo BMJ, ha publicado en su número de abril este trabajo de Barr y asociados, de la Universidad de Liverpool, en el que los autores analizan los efectos para la salud mental de las reevaluaciones introducidas en el sistema de compensaciones por discapacidad del Reino Unido y, en particular, lo que los resultados de las mismas entrañan para la población

El Reino Unido introdujo en 2008 una prestación de discapacidad, el Employment and Support Allowance (ESA), cuya finalidad es aportar un apoyo económico a las personas que tienen dificultades para encontrar trabajo a causa de una enfermedad o discapacidad de larga duración. Sustituía a tres prestaciones previas, cuyo número de beneficiarios iba en aumento, hasta el punto de cuestionarse el rigor de los procedimientos por los que se concedían. En línea con esta impresión, Su finalidad era en el diseño de ESA se incluía la pretensión de hacer que los trabajadores pudieran volver al mercado laboral en el momento en que sus enfermedades o discapacidades lo permitieran a través de una mejoría o mitigación o los beneficiarios hubieran recibido una formación laboral adaptada a sus condiciones y necesidades. En paralelo, se introdujo una herramienta, el Work Capability Assessment (WCA), para determinar si las personas solicitantes de la ayuda tienen o mantienen el derecho a la prestación. El WCA clasifica a las personas que reciben el ESA (o incluso a beneficiarios actuales de las prestaciones previas) en tres grupos: en condiciones para trabajar, aún no aptos para trabajar, pero sí para formación laboral, y no aptos para trabajar ni para formación.
El WCA ha sido criticado por considerarse un tanto arbitrario e impreciso, y por el retraso en la resolución de los recursos que pueden presentar los trabajadores que no están de acuerdo con los resultados del procedimiento y el elevado porcentaje (40%) de recursos desestimados. Diversas revisiones sobre el WCA han llevado a que el Gobierno haya modificado el instrumento, en particular en lo que se refiere a la valoración de los trastornos mentales. A lo largo de los últimos años se ha dado a conocer que algunos pacientes empeoran de sus problemas psiquiátricos tras ser valorados con el WCA, necesitando más citas o medicación, y también se han comunicado autoagresiones e intentos de suicidio. Por otra parte, la estrechez económica (o la pérdida de medios de subsistencia) entraña un riesgo de patología psiquiátrica, en particular en zonas económicamente deprimidas.
A partir de estos antecedentes, Barr y asociados presentan el resultado de un estudio realizado con datos de 149 distritos de Inglaterra entre 2010 y 2013, en el que analizan tres variables (suicidio, prescripciones de antidepresivos y trastornos psiquiátricos comunicados) en relación con el número de reevaluaciones de la prestación ESA mediante el WCA en cada distrito. En el periodo a estudio, algo más de un millón de personas (80% del total de beneficiarios y solicitantes) fueron reevaluados mediante el WCA, una tasa que representa 3100 de cada 100.000 personas en edad laboral. Los autores observaron una mayor tasa de reevaluaciones con WCA en los lugares más depauperados desde el punto de vista económico, lo que concuerda con el dato conocido de que en estas zonas existen más perceptores de este tipo de ayudas. Del estudio estadístico emergió que por cada 10.000 personas evaluadas se producía un exceso de 6 suicidios, 2700 casos de trastorno mental y 7020 envases de antidepresivos. En total, esto representaba, para el conjunto de Inglaterra, 590 suicidios, 279.000 casos de trastorno mental y 725.000 envases de antidepresivos. O, si se prefiere, el 5% del total de los suicidios registrados en el país, el 11% de los casos de patología psiquiátrica y el 0,5% de los envases de antidepresivos. Cualitativamente, estos resultados eran más aparentes en las zonas de mayor precariedad económica.
Aunque la metodología del estudio no permite identificar si las personas que experimentaron esta evolución de salud desfavorable fueron las que se vieron sometidas a la valoración con el WCA, los autores realizan una evaluación secundaria con similares resultados. En consecuencia, concluyen que la aplicación del WCA es todo un “experimento” social de consecuencias preocupantes en el campo de la salud mental, pero también un procedimiento que sume en la pobreza a las personas a las que se retiran las prestaciones. Como señalan y demuestran Barr y asociados en un artículo más reciente, en las actuales circunstancias económicas y en función de las capacidades individuales, cuando una persona que recibía prestaciones económicas por incapacidad para trabajar por razón de un trastorno psiquiátrico es clasificado como apto para la actividad laboral o para la formación, una consecuencia muy probable es que se le transfiera de la condición de inactivo a la de parado, y de la de beneficiario de prestación de discapacidad a la de beneficiario de la prestación de desempleo. Asimismo, plantean que se la finalidad de la WCA es reducir en número de personas en situación de dependencia financiera del estado, sus resultados corren el riesgo de hacer que los antiguos beneficiarios se conviertan, en realidad, en personas con menor capacidad para desarrollar una vida independiente.
Los hallazgos de Barr y asociados podrían ponerse también en relación con dos libros que han alcanzado notoriedad recientemente. El más antiguo es “Anatomía de una Epidemia”, publicado recientemente en España pero cuya edición estadounidense data de 2010. Su autor, el periodista Robert Whitaker, realiza una disección crítica de la Psiquiatría actual y de su modelo biofarmacológico, partiendo del dato de que en menos de 25 años, en su país de origen casi se ha doblado el número de personas que reciben prestaciones por discapacidad relacionada con la enfermedad mental, algo que parece, ciertamente, contradecir que la Psiquiatría haya conseguido grandes avances en las últimas décadas. Más bien, daría la impresión de que la Psiquiatría ha convertido en enfermos,a través de sus esquemas y modelos, a un número excesivo de ciudadanos, con el beneficio para la especialidad que conlleva incrementar espectacularmente el número de ciudadanos a los que atiende y la ventaja para estos de que la consideración de enfermo le reporta prestaciones de discapacidad que, si bien no se expresa de forma categórica, tal vez estén fuera de lugar en algunos casos.
Más controvertido es otro texto: “The Welfare Trait: How State Benefits Affect Personality”. Su autor, el académico británico Adam Perkins, profesor de Neurobiología de la Personalidad, desarrolla a lo largo de 200 páginas la idea de que el diseño del estado del Bienestar le llevará a su colapso, ya que fomenta la creciente prevalencia de lo que denomina “Personalidad resistente al Trabajo” (employment-resistant personality), caracterizada, desde el modelo de personalidad de los “Cinco Grandes” rasgos o ejes, por baja amabilidad y baja responsabilidad. Perkins opina que la estructura de las prestaciones sociales favorece que haya un exceso de hijos en familias que las reciben, hijos que van a crecer en un marco que no favorece el interés por la actividad laboral, generándose así una subclase social de futuro incierto cuya subsistencia solo es posible desde la subvención estatal. Consecuentemente, la solución pasaría por limitar las prestaciones en las familias desempleadas hasta que se consiga una reducción de su tasa de natalidad, algo que enlaza con la idea del genetista David Lykken, muy admirado por Perkins, quien sostenía que debería instaurarse una licencia de parentalidad a la que no se podría optar fuera de matrimonio (o de pareja estable), en situación de desempleo o si se padece una enfermedad o una discapacidad limitantes. Según el esquema de Lykken, los niños nacidos en familias sin licencia de parentalidad deberían ser separados de sus padres y criados en otro entorno. A la luz del punto de vista de Perkins, tendría que ser un entorno que potenciara la amabilidad y la responsabilidad, de modo que no desarrollaran la “Personalidad Resistente al Trabajo” que presumiblemente exhiben sus progenitores.
Al margen de las connotaciones inquietantes de la propuesta distópica de Perkins o de la crítica “ad specialitatem” de Whitaker, lo cierto es que al contraponerlas con el artículo que comentamos, sus aportaciones señalan una cuestión que no es, desde luego, menor, y que tiene que ver con las consecuencias del diagnóstico médico y, en particular, del psiquiátrico, y de las connotaciones que entrañan para el individuo y para la sociedad. Barr y asociados demuestran que la salida de la condición de beneficiario de prestaciones puede tener consecuencias dramáticas para personas que la pierden y que no pueden buscar alternativas laborales adecuadas o desempeñarse satisfactoriamente en ellas. Siguiendo a Whitaker, la idea de discapacidad asociada a trastorno mental (a sus múltiples variantes, algunas muy limitantes y otras de menor impacto) es dúctil y maleable. En conjunto, añadiendo las derivadas socioeconómicas extremas de Perkins, surge la impresión de que la clasificación de una persona como limitada para trabajar por una enfermedad o discapacidad es bastante imprecisa, y que adolece de una inadecuada sensibilidad y especificidad. Urge mejorar en este sentido, indudablemente.
Así pues, el diagnóstico médico y el psiquiátrico, más específicamente, pueden ser reconvenidos y rediseñados, estirados  y encogidos, de manera que los intereses corporativos de la Psiquiatría estadounidense generen una epidemia artificial de enfermos y beneficiarios de prestaciones o, al contrario, para retirar ayudas a personas con problemas psicológicos y en condiciones económicas desfavorecidas. Sin duda, en momentos históricos concretos y siempre que haya un músculo financiero público que permita conceder prestaciones, puede ser más conveniente que crezca el número de enfermos más que el de parados, en la medida que se reducirá la conflictiva y la tensión políticas, lo que no deja de ser una sutil forma de control social. La alternativa, en épocas en que se impone una restricción del gasto público, de eliminar prestaciones en aras de una independencia mal calibrada puede ser una broma de mal gusto. Pero no habrá que recordar que cualquiera de los dos enfoques supone una perversión de la Medicina y un ataque a la dignidad de las personas.
 
Barr B, Taylor-Robinson D, Stuckler D, Loopstra R, Reeves A, Whitehead M. ‘First, do no harm’: are disability assessments associated with adverse trends in mental health? A longitudinal ecological study. J Epidemiol Community Health. 2016; 70: 339-45. doi: 10.1136/jech-2015-206209.
Barr B, Taylor-Robinson D, Stuckler D, et al. Fit-for-work or fit-for-unemployment? Does the reassessment of disability benefit claimants using a tougher work capability assessment help people into work?J Epidemiol Community Health 2016;70:452-8. doi: 10.1136/jech-2015-206333.
Perkins A. The Welfare Trait: How State Benefits Affect Personality. London: Palgrave, 2015
Whitaker R. Anatomía de una epidemia. Medicamentos psiquiátricos y el asombroso aumento de las enfermedades mentales. Madrid: 2015.
Juan Medrano
Bilbao
 
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