BOLETIN IATROS, MAYO 2024

«Medicina narrativa como terapia». A propósito del libro: Breithaupt F. «El cerebro narrativo».  Sexto Piso, 2023

En el Boletín Iatros de Abril hice un análisis del libro de Breithaupt. Es momento de relacionar las aportaciones de Breithaupt con el movimiento llamado “medicina narrativa”.

Cuando hablamos de medicina narrativa nos referimos a narraciones muy diferentes, escritas por gente muy diversa y con propósito igualmente distinto. El único común denominador es que son narraciones realizadas por profesionales de la salud. ¿Es suficiente vínculo para hablar de un fenómeno literario? Lo ignoro, pero en taxonomía muy perfectible podemos hablar de narraciones con propósitos tan diferentes como:

–Propósito biográfico. Describir literariamente episodios vividos en primera persona, y que ajustamos a lo efectivamente recordado.

–Propósito estético-literario. Ídem, pero sin ajustarse a una veracidad biográfica. Es decir: se pretende una narración estrictamente literaria, poética, que suscite cierta reflexión…

–Propósito pedagógico. En tal caso hablamos de narraciones dirigidas a un determinado público, por ejemplo, a estudiantes. Son narraciones que muestran unas situaciones propicias para el debate ético, de comunicación, semiológico, etc.

–Propósito catártico. Serían narraciones que nos cuentan un trauma colectivo o individual. Nos advierten de un peligro, y en ocasiones muestran maneras de afrontarlos.

Evidentemente hay narraciones que mezclan varios de estos enfoques. La cuestión clave es, ¿qué motiva a un profesional de la salud a escribir? Podemos considerar:

a-Como entretenimiento (y para entretener),

b- Como orientación, (aviso a navegantes);

c- Como creación de identidad, (por lo general traducirá un cierto Ethos colectivo);

d- Como psicoterapia, (personal o colectiva), es decir, para instaurar un sentido, legitimar unas actuaciones, expresar cierto malestar, recabar comprensión, empatía…

Es factible afirmar que la fortaleza de la llamada “medicina narrativa” se debe básicamente a la búsqueda de cierta reparación moral y psicológica por parte de los profesionales de la salud. Pongámonos en situación: para este formato, lo más habitual es que la lectura de narraciones se efectúe en un círculo de profesionales que se reúnen para escucharlas. Y ello comporta dos tipos de retos para las personas que reciben esta narración:

• Comprender desde “dónde” se realiza el relato, desde qué instancia personal, biográfica y psicológica esta persona nos está hablando y con qué intencionalidad; y
• Realizar una devolución -por parte de las personas que asisten al encuentro- acorde al material recibido.

Podríamos afirmar, siguiendo a Beithraupt, que el grupo elabora una segunda narrativa, una re-interpretación del relato. Por ejemplo:

-El profesional de la salud narra los vericuetos de su consulta diaria en clave de humor. Interrupciones en la consulta, confusiones, fallos de memoria o de comunicación se suceden, y los colegas que reciben el relato ríen de manera espontánea. Podríamos afirmar que esta risa colectiva es la confirmación de que el autor acierta, una manera de decir, “eso me ha sucedido a mí”. Pero al reír se acepta también que existe una perspectiva desdramatizadora, una manera de solazarnos en la penuria. Las risas constituyen una segunda narrativa y una confirmación -para el autor- del espíritu con que se ha elaborado el relato original.

-El profesional de la salud narra un incidente en que un paciente acaba falleciendo. La familia inculpa al médico de mala praxis. El relato justifica la decisión que en su momento se tomó, y de qué manera el azar intervino para un mal resultado. El caso suscita reacciones de apoyo y empatía por parte del grupo receptor, y se llega a una meta-narración en la que se culpa al sistema, (falta de tiempo, de apoyo, de medios diagnósticos, etc.). Muchas narraciones arrancan precisamente de un sentimiento de culpa. En alguna medida son relatos que claman por la solidaridad del oyente, un sentirse arropado por gente que habrá experimentado el mismo desamparo, bochorno, impotencia…

-El profesional relata una situación en la que se ve sometido a una decisión dilemática, y no sabe qué camino tomar. Al final opta por un camino, y puede o no acertar. El grupo receptor elabora una segunda narración para acomodar al protagonista, (“yo habría hecho lo mismo”, “nadie podía obligarte a hacer otra cosa”), aunque pueden surgir voces discordantes que pueden incrementar las reticencias. No todas las segundas narraciones acaban siempre de manera acomodaticia. Cuando se presenta una narración de este tipo, quien la escribe asume este riesgo y, quizás, busque este reto para aprender. Es decir, quizás su primera intención era recibir apoyo empático, pero en un segundo plano también que alguien le dijera que otro camino de acción era posible.

El grupo posiblemente minimizará esta opinión discrepante y hará valer una voz mayoritaria de tipo empático. Eso permitirá al narrador acallar esta voz alternativa y crítica, (en una palabra, le permitirá “quedarse tranquilo”). Pero quizás esta voz discrepante continúe resonando en su interior, y le sirva para tener una perspectiva más elaborada de la realidad. En este caso se habrá producido una meta-narración en dos planos: un plano mayoritario que le exculpa y apoya, y otro plano crítico que le dice: “puedes tener una visión más ajustada a la realidad, a la complejidad de la realidad”.

Podríamos poner más ejemplos, pero la idea es clara: el grupo oyente no es pasivo, recibe, interpreta y casi siempre realizará una devolución. Si el grupo calla, este silencio puede ser de indiferencia, de colapso emocional, incluso empático… Siempre habrá una interpretación del silencio, y el silencio actuará también como devolución.

Surge entonces una pregunta clave: ¿Debería este oyente, este grupo, disponer de herramientas para proporcionar una devolución acorde a la complejidad del material presentado? ¿O este papel deberíamos reservarlo a personas “profesionalizadas” en devoluciones?

Para una narración clásicamente se han distinguido dos niveles de devolución: la crítica eminentemente literaria, y la devolución propiamente ético-psicológica, (que incluiría el nivel de comunicación). Los relatos formalmente literarios piden el primer tipo de devolución, pero en general los grupos de lectura esperan el segundo tipo. No digamos si estos grupos se desarrollan en el contexto de seminarios o talleres de bioética o de comunicación.

¿Deberíamos confiar la devolución a un líder que sintetizara las aportaciones del grupo y formalizara una segunda narración? Este es ni más ni menos el funcionamiento de los grupos Balint. Un psicólogo o psiquiatra realiza esta síntesis y “fija” una meta-narración que el grupo toma como referencia y significado.

Tras un período de fugaz éxito los grupos Balint en España son ahora mismo testimoniales. No existe un estudio que indague sobre las causas de esta brusca extinción, que se produce a finales de los años 90. Podríamos apelar a una sustitución de dichos grupos por interconsultas Salud mental- profesionales de la salud, (sobre todo de Atención Primaria). Sin embargo, el formato es diferente: en los grupos Balint se practicaba una metodología muy próxima a lo que ahora son los grupos de lectura, es decir, no era tanto la exposición de un “caso clínico”, como de los aspectos emocionales y experienciales ligados a la situación clínica. La interconsulta de Salud Mental sigue el patrón clásico de datos, significación, conducta electiva.

Mi opinión es que los grupos Balint dejaron de interesar por dos motivos: a) la estructura excesivamente jerárquica y b) el lenguaje psicoanalítico.

a) La jerarquía. Una concepción más horizontal de la sociedad y de las organizaciones conduce a grupos “de iguales” que compiten por versiones de la realidad sin privilegios. Nadie va a decir una “última palabra”, si acaso la mejor versión será una síntesis de varias aportaciones, y el grupo poco a poco se aproximará a dicha versión.

b) El lenguaje. Esta metodología más horizontal libera también al grupo de aprender un lenguaje “de entendidos”, (en los grupos Balint el lenguaje propio del psicoanálisis), y normaliza una expresión llana, no por ello menos profunda (1). Por supuesto si estos grupos se desarrollan en seminarios o talleres de comunicación, bioética o salud mental, volvemos casi siempre a un liderazgo de “última palabra”, y a un glosario de conceptos que pueden enriquecer el debate, y que deviene un “lenguaje a asimilar”, o si se prefiere, unos conceptos ue enmarcan y casi siempre potencian la discusión.

Regresemos ahora a los grupos de lectura. Estos grupos pueden tener un liderazgo, casi siempre lo tienen, pero es un papel limitado a la dinamización. No se espera de este coordinador que diga “la última palabra”, y en eso consiste una de las características de estos grupos. Tampoco que los participantes adquieran un lenguaje concreto, “de experto”. Pero cuidado, ¿lo que ahora mismo ocurre no tiene por qué ser lo ideal….  aún no hemos contestado de manera rigurosa a la pregunta de si estos grupos deberían contar con cierta profesionalización o experteza a la hora de comentar las narraciones. Hemos constatado la preferencia de los participantes, pero estas preferencias pueden tener importantes debilidades. De hecho las tienen. Por ejemplo:

Una y muy importante es que el grupo sea incapaz de ir más allá del apoyo o la empatía. Si este es el objetivo, el único objetivo, podemos -¡por el momento!- conformarnos. Pero si el grupo persigue un análisis más profundo, con el tiempo acabará por aburrirse y se disolverá.

Un segundo aspecto que lastra los resultados es que el grupo juzga las aportaciones por la habilidad verbal y el poder seductor del emisor, no por el contenido emitido. Quien dice “lo que sea”, pero lo expresa en tono dramático, o de manera humorística, destaca y deja huella, sin importar si el contenido aporta o no nuevas perspectivas de calidad al análisis del relato.

Un tercer aspecto es que todas las aportaciones valen lo mismo, siendo la repetición argumental un aspecto trascendente a la hora de fijar cierto “consenso grupal” en la memoria. En particular las aportaciones dirigidas a “hacer pensar” pueden quedar diluidas por una repetición de las intervenciones de justificación, apoyo y empáticas.

En estos casos quizás la presencia de una persona experta puede reorientar el grupo para traspasar la línea de lo obvio y valorar perspectivas diferentes y que enriquezcan el debate. Los grupos desean fervientemente llegar a significados “seguros”, a verdades compartidas por todos, y atreverse a pensar de manera poco convencional requiere bastante asertividad. Esta asertividad, quizás pueda darla un dinamizador que tenga una preparación ad hoc.

¿Cuál sería entonces la preparación ideal de este dinamizador? Podríamos considerar:

-Conducción de grupos pequeños, (menos de 25 personas), evitando un liderazgo paternalista o autoritario, (detentar “la última palabra”).

-Experiencia como narrador.

-Conocimientos en el campo de la comunicación, bioética y psicología de grupos y relacional.

-Conocimientos en narratología, esa nueva disciplina que de manera brillante sintetiza Breithaupt.

¡Casi nada! Puede decirse que este dinamizador- facilitador tiene un rol más complicado y exigente que el antiguo rol de conductor experto. No puedo detenerme en este importante aspecto porque surge otra pregunta: ¿Qué aporta la narratología?

La narratología aporta una idea importante: interpretamos la realidad a partir de patrones o guiones que hemos asimilado a lo largo de nuestra experiencia vital. Las personas podemos literalmente estar anclados a narrativas donde aparecemos siempre como víctimas, o como héroes, o como fantasmas entre penumbras, entre otras muchas posibilidades. Pero el paradigma narrativo nos permite “probar” otras versiones de nosotros, otras estrategias de afrontamiento, interpretar la realidad desde perspectiva radicalmente diferentes a la nuestra. Esta sería la fortaleza de la narrativa y lo que puede aportar un conocimiento narratológico.

Para finalizar este artículo escojo algunos párrafos del libro mencionado que ilustran conceptos “usables” en la discusión y análisis de narraciones (ver Apéndice).

REFERENCIAS.-

1.-Resulta interesante constatar un intento similar en el campo de la Bioética: Scher S., Kozlowska K. Rethinking Health Care Ethics. Palgrave McMillan Singapore 2018.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes.

Apéndice: algunas aportaciones de la narratología (citas del libro de Breithaupt, “El cerebro narrativo”:

Nota: el texto en itálica corresponde al libro citado de Breithaupt.

Las narraciones proporcionan un “patrón de orden” a los acontecimientos. Por ejemplo, en el caso de las Torres Gemelas, Breithaupt considera el siguiente patrón, (que podemos aplicar a otros eventos):

1. Shock traumatico que subyuga el proceso de percepción (percepción en primera persona, imágenes de las Torres Gemelas en llamas, horror en los rostros de los testigos en las calles, fuertes explosiones repentinas).
2. Victimas, perdidas, sufrimiento.
3. Repetición del shock, imposibilidad inicial de sobrellevar el shock, memoria involuntaria.
4. Estados de confusión entre el presente y el pasado del trauma, reviviscencia del acontecimiento traumático (nubes de polvo, rostros confusos).
5. Héroes excepcionales que son capaces de actuar (bomberos que se dirigen con valor y decisión hacia la catástrofe delante de los que huyen).
6. Prioridad en la asistencia a las victimas y su reanimación (y consuelo a familiares y allegados).
7. La curación como memoria: intento de recordar correctamente el acontecimiento pasado y así dejarlo atrás. Separación de pasado y presente por una membrana (la bandera sobre los escombros de las Torres Gemelas, velas).
8. Colectividad, ritualización de la memoria (reuniones).
9. Simbolización y totemización (de nuevo, la bandera estadounidense).

Para Breithaupt una de las tareas de la narración es establecer una frontera entre pasado y presente, frontera a la que llama “membrana”. La tarea del escritor-narrador consiste precisamente en establecer esta frontera:

La curación consiste entonces en un trabajo de la memoria: los acontecimientos deben ser reconocidos como hechos del pasado que es necesario arrinconar, y asi hacer que la membrana entre el presente y el pasado vuelva a ser impermeable. Las victimas del trauma se curan cuando pueden contar una historia de tales acontecimientos con un principio, un medio y un final, porque entonces el presente y el pasado se ordenan de nuevo.

Existe un arco de posibilidades para narrar un desastre o un conflicto. Breithaupt cita las siguientes posibilidades, referidas al COVID19:

1. a) una hibernación simbólica llena de privaciones con una vuelta a la normalidad (≪Fue terrible, pero ya ha pasado, pronto lo olvidaremos≫),
2. b) es una desgraciada historia que alguien contraiga el virus; unos sobreviven y otros mueren,
3. c) una culpabilización: China creo el virus o retraso deliberadamente las advertencias,
4. d) un fracaso: los que estaban en el poder reaccionaron de manera irresponsable,
5. e) una denuncia: sin los que se opusieron a la vacunación, el virus ya habría sido derrotado,
6. f) una división de las personas en dos grupos, como los imprudentes y los precavidos, o los afortunados y los desesperados, o los despreocupados veraneantes y los temerosos confinados,
7. g) el fallo de una justicia superior: alguien contrajo el virus a pesar de haber sido tan cuidadoso,
8. h) una narrativa de héroes que elogia, por ejemplo, a los que desarrollaron la vacuna BioNTech,
9. i) encontrar la felicidad entre las cuatro paredes de la propia casa, solo o con la familia,
10. j) celebrar que ya ha pasado y que todos podemos volver a reunirnos,
11. k) el enojo con los que están en el poder por ordenarnos que sigamos usando mascarillas.

La narratología estudia la forma en que las narraciones permiten pensar en el mundo social como algo ordenado. Varios conceptos son imprescindibles. Por citar algunos de los que se desarrollan en el libro de Breithaupt, (y no soy ni mucho menos exhaustivo):

1- Una Teoría del Otro:

“Josef Perner, uno de los principales expertos en la investigación de la theoty of mind, y sus colegas han  desarrollado un modelo según el cual adquirimos de forma acumulativa, es decir, paso a paso, mas información sobre otras personas para poder predecir mejor sus estados internos y sus acciones. Según este modelo —el de la mental file theory-, recopilamos conocimientos sobre objetos (o ≪referentes≫) en una especie de carpeta mental y luego emparejamos estos conocimientos con personas concretas (A piensa X sobre el objeto C). En consecuencia, también podemos ver a otras personas como ≪carpetas de archivo≫ que llenamos de información y así les hacemos un seguimiento”.

2.- La justificación retrospectiva:

“Es precisamente este ejercitarse en la posición de justificación retrospectiva lo que conecta literatura y vida. Quien habría de influir en quien en perspicacia histórico-cultural es un tema del que nos ocuparemos en el capitulo octavo. El psicólogo Jerome Bruner ha destacado la gran cercanía entre las novelas y las autorrepresentaciones de la propia vida”

3.- Al modelizar “formas de actuación” la narratología permite hacer predicciones más acertadas. Y en la medida que acertamos, los guiones y estereotipos “se endurecen”. Serían “guiones de predicción”.

“En el plano individual, sostiene McAdams, la identidad narrativa hace posible una vida que da a las personas la sensacion de un proposito. La identidad narrativa esta vinculada a la salud mental y a la resiliencia. En el plano colectivo, grupos de personas pueden coordinar mejor su comportamiento y organizarse si sus miembros  pueden entenderse a traves de la identidad narrativa. En consecuencia, cabe suponer que la capacidad de supervivencia de estos grupos es mayor a la larga. Destacamos aqui que, según McAdams, la identidad narrativa sigue siendo una historia o una narracion y no da lugar a una imagen o instauracion firme de un yo. Por lo tanto, siempre se trata de integrarlos elementos y acontecimientos sustanciales de la vida; es decir, lo que hemos llamado aqui ≪justificar≫. Lo justificado es lo que puede formar parte de la historia de una vida”.

Una última reflexión. Resulta seductor comparar los guiones de enfermedad con los guiones narrativos que realizamos en nuestra vida cotidiana. Creo que los guiones de enfermedad no son sino construcciones narrativas realizadas a partir de la información recibida de protocolos y guías clínicas, junto a la experiencia vital. Pero los mecanismos intelectuales subyacentes pueden ser similares. Ahora bien, estos mecanismos los refinamos mediante una educación de nuestro pensamiento, lo que hemos denominado cognición educada o pensamiento crítico.

Francesc Borrell

San Pere de Ribes