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Zweig S.

BOLETIN IATROS SEPTIEMBRE 2012

INDICE.-

Noticias.-  Conferencia Regional del European Forum for Good Clinical Practice (EFGCP)
Comentario de libros.-  Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Penguin, London, 2011.
Webs de interés.-  Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
Artículo comentado.-  Shared Decision Making in the Medical Encounter: Are We All Talking about the Same Thing?  
————————————————————————
Noticias.- 
Conferencia Regional del European Forum for Good Clinical Practice (EFGCP) en colaboración con el Institut Borja de Bioètica-Universitat Ramon Llull Temas candentes en Investigación Clínica Lugar: Auditorio «Edifici Docent Sant Joan de Déu», Barcelona, España 15-16 de octubre de 2012     Web: www.ibbioetica.org   Portal: www.bioetica-debat.org
The Royal College of Psychiatrists in Scotland Philosophy and Psychiatry Special Interest Group Annual Conference Friday 5th October 2012 Royal Overseas League, 100 Princes Street, Edinburgh
Homosexualidad, ciencia y valores  Departamento de Lógica, Historia y Filosofía de la Ciencia Facultad de Filosofía  D. David Teira Serrano El curso se desarrollará a través de la plataforma ALF, con sesiones de videoconferencia que el alumno podrá seguir desde su domicilio vía INTECCAAtención: David Teira Serrano | 91 398 83 92 Lunes: 16-20  Martes: 11-14 | 16-20
IX Foro Ética y Envejecimiento.- OVIEDO, 7 y 8 de noviembre de 2012. Inscripción: gratuïta:  alefres@alefres.com
Comentario de libros.-
Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Penguin, London, 2011. (Traducido al español por Editorial Debate)
Kahneman recibió el Premio Nobel de Economía en 2002 por sus contribuciones a la comprensión de las decisiones que tomamos los seres humanos. El libro que hoy comentamos es un excelente resumen de sus estudios y podemos aseverar que traza una biografía intelectual del autor.
En el mundo académico se creía –hasta la década de los 80 del siglo XX-  que los seres humanos decidíamos la mayor parte de veces de manera razonada y racional, y que cuando ello no era así se debía a una fuerte emoción que daba al traste con los procesos discursivos habituales. Frente a este paradigma Kahneman y Tversky apuestan por un ser humano que adolece de una visión  ajustada de la realidad, deficiencia que no se debe –y aquí viene a mi manera de ver la principal originalidad de su trabajo- a un sesgo emocional momentáneo, sino a una manera de ver las cosas, a una manera sobre todo de recordar las cosas, que es incapaz de capturar esta realidad.  Para ser mas claros, los seres humanos estamos incapacitados de manera estructural para ponderar las experiencias vitales y las decisiones rutinarias de manera estrictamente ajustada a la lógica. Unas conclusiones tan graves obviamente tienen que aposentarse en evidencias empíricas, y ese es precisamente el recorrido intelectual y vital de Kahneman. Trataré de resumir algunos de sus hallazgos y propuestas.
Kahneman entiende que el ser humano dispone de dos sistemas de decisión, un sistema rápido, S1, y un sistema lento S2. Merece la pena constatar que en medicina Croskerry y otros han llegado a conclusiones parecidas. El S1 hace cosas tan importantes como reconocer una cara, sumar 2 + 2, conducir un coche… El S2 hace todas las tareas para las cuales tenemos que aplicar atención, por ejemplo, sumar 17+21, reír por los chistes de un cómico, verificar la validez de una argumentación…  En medicina S1 sería el reconocimiento inmediato de enfermedades, y el S2 la aplicación de un algoritmo diagnóstico. Todo lo relacionado con una reflexión exigente, una reflexión que movilice atención y cuyo resultado (añado por mi cuenta) no es mecánico o previsible, sería S2.  La sorpresa activa S2, por el contrario el sistema perceptivo asimila datos discordante a estructuras de reconocimiento habituales, de aquí las ilusiones ópticas. Dichas ilusiones ópticas, como la de Müller, pertenecen al S1, y  ponen de manifiesto mecanismos perceptivos automáticos que  nuestro S2  es incapaz de desactivar  aun sabiendo que se trata de eso, de una ilusión óptica.
El Sistema 2 lo describe Kahneman como perezoso. Nos cuesta activarlo y cuando lo hacemos nos agota y nos hace frágiles, (llama al fenómeno ego depletion). Por ejemplo, contenernos emocionalmente ante una persona maleducada, mediar en  varios conflictos, inhibir las lágrimas ante una película romántica, todas estas situaciones exigen S2 y pueden hacernos mas frágiles en los siguientes momentos, fragilidad o “depleción del yo” que se traduce en  relajar una dieta que estábamos realizando, no dominar el impulso de comprar algo que en el fondo no precisamos, pero que nos encapricha, etc.  Algunas personas desarrollan el hábito mental de reflexionar ante situaciones en que la mayoría simplemente nos dejamos llevar por la intuición. Estas personas caracterizadas por la reflexión las llama Kahneman “engaged”,  comprometidas con S2, aunque mejor sería llamarlas escépticas. No se conforman con los materiales que de manera automática les presenta el S1 para su aprobación,  porque saben que estas intuiciones automáticas una vez aceptadas, devienen creencias, y estas creencias crean compromisos de los que podemos arrepentirnos. Ello conduce a Kahneman a definir inteligencia como “no solo la habilidad de razonar; es también la habilidad de encontrar material relevante en la memoria y proporcionar atención cuando se necesita” (pág 46).
El Sistema 1 basa su potencia en asociar percepciones a situaciones ya vividas, explorar campos de significados a gran velocidad y recuperar contenidos de memoria recientes. Expresa por consiguiente un proceso evolutivo de varios millones de años. Ello explica que el ser humano solo puede  procesar datos de manera racional y lógica con un gran esfuerzo atencional. Y no basta con la atención, debemos enseñarle a pensar en términos estadísticos. Kahneman hace una llamada de  atención  al respecto: pensar en términos estadísticos es lo que mas cuesta, mas que pensar en términos simbólicos, emocionales o abstractos. La mente humana está preparada para establecer nexos causales y la mera presencia del azar nos resulta ingrata. En medicina los pacientes nos exigen “causas” para sus males, no pueden entender que una infección pueda ser fruto de la casualidad, de aquí la fortaleza de las llamadas medicinas alternativas, que en efecto proporcionan causalidades para todo, (energías, sentimientos negativos, etc.)
Estas características del S1 nos conducen a varios efectos potentes sobre las decisiones. Uno de ellos es el “priming”, otro el “frame”. El primero consiste en la influencia que ejerce una imagen o una percepción cargada emocionalmente, aunque dicha percepción sea de apenas fracciones de segundo. El autor cita diversos experimentos en que la simple mención de una palabra, la visión de una fotografía o la exposición a un olor sesga las decisiones que toman las personas. El segundo efecto, “frame” o campo, está en relación al encuadre intencional que hacemos de manera automática. Por ejemplo, si actuamos como jueces de una competición estaremos mas pendientes y seremos mas críticos en relación a pequeños detalles, si visitamos una ciudad como turistas tendremos una visión diferente que si lo hacemos como arquitectos, etc.   Ambos efectos combinados ayudan a extraer significado de los diferentes escenarios por los que transcurre nuestra vida. Una gran oportunidad para que S1 asigne intenciones donde solo hay azar o mecanismos automáticos, (pag  72-8). La mente está preparada para emitir juicios de manera instantánea, y lo hace queramos o no, en ocasiones otorgando alma donde no la hay, donde solo hay azar, otras veces viéndose influenciada por los efectos de priming, frame, y otros dos que merecen la atención de Kahneman: accesibilidad (lo primero que te viene a la memoria es lo mas probable e importante) y WYSIATI (what you see is all there is= eso que ves es todo lo que hay a efectos de emitir un juicio).
A manera de resumen de esta primera parte (pag 103-5) Kahneman se percata de algo muy relevante. Mientras que uno de los papeles que asignamos al S2 es la de ser auto-crítico con los juicios automáticos que realizamos sobre el mundo, algo así como un policía de seguridad, no ocurre lo mismo en lo que se refiere a nuestras actitudes y emociones. En tal caso S2 trata de justificarlas. Un concepto que se nos ocurre tiene bastante que ver con el efecto de circularidad emocional de Salomon: tendemos a justificar como legítimas las emociones que nos embargan, aunque sean francamente disfuncionales. En todo caso la visión que tiene Kahneman de S1 versus S2 se nos antoja muy inicial y frágil (pag 105).
No nos detendremos en ello porque el libro prosigue en la segunda parte a contraponer el pensamiento natural del ser humano versus los juicios derivados de un análisis estadísitico o de la aplicación de conceptos estadísticos. ¿Por qué repetidamente encontramos que en los pueblos pequeños, o en Comunidades Autónomas poco habitadas, o en hospitales comarcales, tienen los mejores o los peores resultados en relación a….  éxito escolar, mortalidad, errores médicos….  No porque en efecto exista una asociación estadística fiable, sino en general por la ley de los pequeños números.  La visión que tenemos de la realidad, nos insiste, es siempre muy parcial, incluso para temas sobre los que nos informamos, pues caemos en el hábito de buscar información sobre temas que nos gustan, y evitar otros que nos desagradan. Además solo nos formamos un criterio de valor cuando tenemos lo que llama un punto de anclaje. Los estereotipos pueden ser o actuar como puntos de anclaje. Kahneman recomienda dos reglas para evitar estos sesgos (pag 154):
*Toma como anclaje de valor una estimación lo mas universal posible. Por ejemplo para juzgar si 3 suicidios en mi pueblo indican un riesgo anormal, deberíamos “anclar” como punto de comparación la tasa base de suicidios de la comarca.
*Pon en duda -(se muy crítico)- siempre los conocimientos que tienes a efectos de que sean suficientes para tomar una decisión importante.
Una distinción que requiere educar nuestra mente es distinguir entre lo plausible y lo probable. Esta distinción nos permite trabajar cómodamente con los estereotipos que se forman en nuestra cabeza de manera espontánea aprovechándolos como plausibles, pero decrementando su poder sobre las decisiones cuando en realidad son poco probables. Educarnos en lo probable es educarnos en la visión bayesana de las prevalencias “pre” (pág 171-3), y entender en profundidad el fenómeno de regresión a la media, (capítulo 17), de gran complejidad y sobre el que no podemos entrar.
A estas alturas el lector puede pensar que ya poco puede decirle Kahneman sobre las miserias de la mente humana. Se equivoca. Aún tiene dos consideraciones importantísimas: la primera referida al conjunto de ilusiones y falacias derivadas de la excesiva seguridad en nuestras decisiones. La segunda referida a las trampas de la memoria.
La seguridad excesiva  (overconfidence) deriva de nuestra apetencia por un mundo ordenado  sobre el que deseamos ejercer un  férreo control. Queremos estar seguros de nuestras decisiones, tenemos fe en ello en la medida en que también somos optimistas sobre nuestro futuro, y parecería que esta actitud nos hace mas felices. Por desgracia esta seguridad no afecta a los acontecimientos del mundo que siguen otro tipo de lógica, y en cambio sí que nos exponen a la ilusión de comprensión (capítulo 19), ilusión de validez (capítulo 20), y excesiva confianza en nuestra intuición y en la intuición del experto, (  cap 21-24). Los paralelismos con las trampas cognitivas que he descrito en otros lugares, en relación al proceso de diagnóstico clínico,  son extraordinarios (ver notas 1,2).
Con este modelo de ser humano que decide afectado por sesgos tan importantes, Kahneman nos expone su modelo prospectivo de decisión, un modelo que en esencia nos dice que las personas tenemos mas aversión a perder que impulso de ganar, (salvo que no tengamos nada, claro está), que nuestros actos estarán guiados por un optimismo irracional, (una expectativa de ganancia muy superior a la probabilidad de que dicha ganancia efectivamente se sustancie),  y una sobrevaloración de lo que poseemos (endowment effect). Ante un cambio o reforma política aquellas personas que creen van a perder algo se movilizarán con mas fuerza que las que tienen algo a ganar, (pag. 305), apreciación  que ya notara Maquiavelo (a quien Kahneman no cita, por cierto). Las consecuencias prácticas de este modelo son enormes. Pagamos grandes sumas para evitar riesgos mínimos, (pensemos en la vacuna contra la gripe A del año 2010), y nos horroriza pensar que negamos a un paciente una prueba que puede revelar una enfermedad grave (por improbable que ello sea). Todo queda bien explicado en el modelo de Kahneman. Tratamos de evitar una emoción brutal: el remordimiento, definida como “ counterfactual emotion that are triggered by the availability of alternatives to realitiy” (pág 346). Por ello buscamos la seguridad de nuestras decisiones en marcas de prestigio (he aqui explicada la aversión de los pacientes a las marcas de fármacos genéricos), y por eso también el médico prefiere opciones que sus colegas puedan respaldar a otras mas atrevidas que intuye podrían ser mas eficaces:  “True, a good outcome will contribute to the reputation of the physician who dared, but the potential benefit is smaller tan the potential cost because success i generally a more normal outcome than is failure” (pág 349). En otras palabras, el paciente verá como “normal” un resultado exitoso logrado mediante una arriesgada decisión del médico, por lo que esta toma de riesgo no quedará suficientemente premiada y a la larga el médico tenderá a opciones mas conservadoras.
Decíamos mas arriba que la otra sorpresa que guarda Kahneman para el lector es la visión que ofrece sobre la memoria humana. Este es el tema de la quinta y última parte del libro, “Two Selves”, en la que contrapone la persona que experimenta  un placer o un dolor, en relación a la persona que recuerda este placer o este dolor.  Citemos el experimento en que el mismo sujeto tiene la mano en un cubo de agua helada 60 segundos, y luego repite la experiencia con un cubo de agua helada 60 segundos, mas 30 segundos en que la temperatura del agua se vuelve algo mas cálida, pero sigue siendo desagradable. Todas las personas de este experimento prefirieron repetir la segunda experiencia en la que el sufrimiento total se alargaba 30 segundos simplemente porque recordaban el efecto final de alivio relativo. Asi es nuestra memoria: recordamos las experiencias “puntas”  (peak-end rule) y negligimos la duración total del sufrimiento a favor de un juicio sumario (duration neglect). Ello se debe a un juicio del S1 por el que “favors a short period of intense joy over a long period of moderate happiness” (pág 409). Pero en el lado positivo esta negligencia de duración favorece que aceptemos trabajar muchas horas con gran esfuerzo porque al final tenemos una recompensa, (salario, posición social, méritos, etc.). Destacaría como comentario crítico a esta parte que no queda suficientemente claro ni desarrollado si los “two selves” a que da lugar este mecanismo memorístico imperfecto, (el “yo” que experimenta el presente, versus el “yo” que lo recuerda y lo distorsiona de manera automática), tienen algo que ver con el S1 y S2. El lector probablemente se quedará con esta idea y a mi manera de ver es una conclusión precipitada si no errónea.
Como decía al comienzo de este resumen, el libro que presentamos es una biografía intelectual del autor. En las últimas páginas vemos con mayor nitidez el por qué de esta aseveración, cuando denuncia las flaquezas de la escuela de Chicago, empeñada en demostrar que los seres humanos están perfectamente equipados para decidir correctamente, y que por consiguiente tienen que asumir el coste de sus imprevisiones, (véase por ejemplo el debate relativo a contratar una póliza de seguro médico en EEUU de tipo obligatorio). Kahneman aboga abiertamente por un paternalismo libertario, término acuñado por Thaler y Sunstein en su libro Nudge, mediante el cual la Administración lo pone todo fácil para que el ciudadano haga ls opciones mas positivas para su salud y el confort de sus conciudadanos. Un ejemplo concreto sería las donaciones de órganos: los poderes públicos entenderían como primera voluntad de todo ciudadano hacer donación de sus órganos en caso de fallecimiento, y solo se abstendría cuando el ciudadano plasmara su negativa por escrito.

Notas.-

1.- Seguridad clínica en atención primaria. El enfoque sistémico (I)  Clinical safety in primary care. The systemic approach (I) Francesc Borrell Carrió.Aten Primaria. 2012;44:417-24.

2.- Seguridad clínica en atención primaria. los errores médicos (II).  Clinical safety in primary care: medical errors (II) Francesc Borrell Carrió.Aten Primaria. 2012;44:494-502.

F. Borrell Carrió.
Barcelona
Webs de interés.- 

El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz fue fundado por el Dr. Ramón de la Fuente (1921 – 2006)  y en la actualidad es una institución modélica por su línea de investigación, formación y publicaciones.
Se financia con fondos federales del Estado Mexicano y pone a disposición del público en general un fondo documental importante:

En dicho fondo podéis encontrar un completo catálogo de revistas y libros en abierto asi como acceso a la revista electrónica Salud Mental, bilingüe (español/ inglés), y que podéis consultar directamente en este link. Los artículos impresionan por su buena factura y un cuidado proceso editorial:
La Redacción.
Artículo comentado.- 
Shared Decision Making in the Medical Encounter: Are We All Talking about the Same Thing? Nora Moumjid, Amiram Gafni, Alain Brémond and Marie-Odile Carrère  Med Decis Making 2007 27: 539-546
Shared Decision Making (SDM)  podría traducirse como “proceso compartido de decisiones” (PCD) y es objeto de un creciente interés, hasta el punto de que existe una revista especializada en el tema (Medical Decision Making).  Las cuestiones problemáticas que afronta el modelo de decisiones compartidas son entre otras: ¿desean los pacientes participar en su proceso diagnóstico y terapéutico? Y en caso positivo, ¿cómo proceder cuando las cosas se complican?
El artículo que hoy comentamos va un paso atrás y trata de elucidar las definiciones que sobre la marcha diferentes autores van construyendo sobre la temática.
La primera sección presenta varias definiciones de  SDM, y si en realidad son diferentes. La segunda sección analiza el uso que de estas definiciones digamos “primarias” hacen otros autores. Es decir, el uso “secundario” que hacemos de unas definiciones iniciales.  La tercera sección analiza si el uso del término SDM es consistente con la definición propuesta. Finalmente se destacan usos del término SDM no claramente definidos o no referidas a las fuentes primarias. Como resulta de prever el uso que hacen los propios autores de las definiciones primarias, y por supuesto otros investigadores de la temática, no es consistente.
Probablemente el lector recuerde el término “informed shared-decision making. Cito por su interés, y sobre todo pensando en los lectores que no tendrán acceso al artículo,  el siguiente párrafo para clarificar su uso:
‘‘Models of doctor-patient encounters that result in increased involvement of patients and that are informed by good evidence have been termed, for example, ‘‘informed patient choice,’’ but do not describe the interactive process clearly. We use the term informed shared decision-making to describe decisions that are shared by doctor and patient and informed by best evidence, not only about risks and benefits but also about
patient-specific characteristics and values.’
En fin las conclusiones no por obvias son menos interesantes, y revelan debilidades de fondo en el uso de conceptos en ciencias sociales:
“Although several clear definitions of shared decision making have been proposed, they are cited by only about a third of the papers reviewed. In the other papers, authors refer to the term without specifying or citing a definition or use the term inconsistently with their definition. This is a problem because having a clear definition of the concept
and following this definition are essential to guide and focus research. Authors should use the term consistently with the identified definition”.