BOLETIN IATROS, MARZO 2023

Llaneras K. Piensa claro. Ocho reglas para descifrar el mundo y tener éxito en la era de los datos. Debate. Barna 2022.

Es difícil orientarse en un mundo complejo más allá de nuestra realidad cotidiana, por no decir doméstica. Pero decisiones que impliquen comprender el funcionamiento económico, social o político, se nos muestran cambiantes y elusivos, incluso para expertos. La práctica médica trata de modelar y predecir si un niño con fiebre tiene una infección vírica o algo más serio. Un pediatra hará una predicción mas ajustada que la madre, pero siempre hay márgenes para la duda. En el Boletín Iatros de Abril 2022 hablamos precisamente de la incertidumbre en las profesiones sanitarias.
Kiko Llaneras expone con claridad algunos principios de la Estadística aplicada a la comprensión de un mundo complejo. Como advierte en la pág. 208, usamos las probabilidades para describir un mundo que siempre tiene la capacidad de sorprendernos, y ello se debe a que desconocemos muchas de las variables que interactúan sobre un fenómeno concreto. Si tuviéramos un conocimiento perfecto tanto de estas variables como de la manera en que se influyen unas con otras, el mundo dejaría de ser probabilístico. El croupier tiraría la bolita de la ruleta, y por el ángulo de tiro, fuerza, rotación de la ruleta, gravedad, fuerzas de Coriolis, etc.,etc., adivinaríamos a qué número iría a parar. El mundo se nos aparece probabilístico no porque en origen lo sea, sino porque nuestro conocimiento es limitado. Las probabilidades de un determinado fenómeno expresan la imperfección de nuestro conocimiento.

El libro que comentamos puede considerarse una excelente introducción a conceptos de probabilidad. También puede interesar a docentes y personas que se manejan en la incertidumbre, (como somos os profesionales de la salud), sobre todo por la claridad expositiva y las muchas ideas que nos ofrece para aplicarlas a la docencia. Las 8 reglas que Llaneras nos ofrece derivan fundamentalmente de la Estadística, y son las siguientes:

1.- Acepta la complejidad del mundo: recordemos la pandemia del COVID…. De la noche a la mañana los casos de COVID explosionaron y muchas personas pasaron de dudar si eso del COVID era una broma, a estar confinados en sus casas. En general esperamos que la población de ratas y conejos crezca poco a poco…. Pero no es así. Su crecimiento, en ausencia de depredadores, es exponencial. También lo adivinó Malthus para los humanos….
Además, muchos fenómenos tienen multitud de variables que los modifican. En Medicina resulta muy útil diferenciar entre causas necesarias, coadyuvantes, que precipitan una enfermedad, o la modifican… Un modelo de causalidad que no aborda el libro de Llaneras pero que todo galeno debería conocer. Y de lo simple emerge lo complejo, lo que significa ni más ni menos que ahí entra el azar. Pero cuidado…. Para un experto no hay tanto azar como el que percibe el novato. Por eso un aprendiz de inversor hará bien en asesorarse. En todo caso aceptemos la advertencia que no hace Taleb en el Cisne Negro: el mundo está compuesto por fenómenos que siguen la curva de Gauss, y otros fenómenos extremos, (como el estallido de un volcán o el éxito de una novela), (ver Boletin Iatrós Febrero 2021).

2.-Piensa en números: “Tus estadísticas no pueden capturarlo todo, pero sin estadísticas vas a capturar todavía menos”, nos advierte el autor. Pero hay que saber leer los gráficos y dominar los estadísticos más importantes, como la media, la mediana, las desviaciones estándar…
En Medicina nos resulta imprescindible entender en profundidad el concepto de “cola” de la distribución, robustez de un ensayo clínico y de intervalos de confianza. Recomiendo para ampliar estos conceptos el libro de Martínez-González M “Bioestadística amigable” (Ed. Diaz de Santos), y para media, mediana y moda este link. El libro de Llaneras puede ser una buena introducción.

3.-Protege tus muestras de sesgos: En este caso Llaneras explora los errores que condujeron a predecir el triunfo de Hillary Clinton, cuando en realidad las ganó Trump. Los hombres blancos con escasos estudios estaban infrarrepresentados en las muestras. Llaneras es experto en sondeos electorales, y resulta interesante su explicación de cómo se hubiera podido solventar este sesgo usado las mismas encuestas que fallaron. La técnica consiste en sobre ponderar segmentos de población que pueden quedar escondidos en grupos más amplios. Por ejemplo, en el caso de las elecciones de EE.UU., los hombres blancos sin estudios quedaban invisibilizados en el grupo de hombres blancos. Por consiguiente es importante preguntarnos cuáles son los sesgos que puedan tener nuestros datos, (otra vez en el ejemplo: “¿hay un subgrupo de hombres blancos que voten de manera muy diferente al resto?”).
Otro principio que enfatiza es que, si dos variables están condicionadas por una tercera, puede producirse un sesgo por colisión. Los estudiantes de Harvard se seleccionan porque o son muy buenos estudiantes o son muy buenos deportistas. Por consiguiente, si deseamos hacer un estudio sobre capacidades matemáticas y rendimiento deportivo, la Universidad de Harvard no nos servirá, porque estos estudiantes han sido seleccionados de manera no aleatoria.

4.-Asume que atribuir causas es difícil. Correlación no implica causalidad. Cuando encontramos una asociación entre dos fenómenos, hemos de plantearnos si hay factores de confusión. En lugar de causa-efecto, ¿pudiera ser que estemos mirando un fenómeno condicionado por una tercera variable que desconocemos? Los deportistas de élite puede que tomen mucho café, pero ser deportista no implica que directamente se tome más café.

Atribuir causas es dificilísimo, como reiteradamente nos recuerdan algunos fracasos en Medicina. En ocasiones se atribuye la mortalidad a infecciones víricas, pero en realidad se debe a sobreinfecciones bacterianas y desnutrición. Un aspecto que no introduce Llaneras es la necesidad de tener modelos robustos que expliquen las relaciones causales.

5.-No desprecies el azar. Los sucesos regresan a la media. O dicho de otra manera: dos padres muy altos tendrán hijos probablemente más bajos. Y a una primera toma de tensión arterial le va a suceder otra toma probablemente con valor más bajo. Es decir, “después de un resultado extremo, lo más probable es un resultado menos extremo. A lo excepcional le sigue lo normal”.
Por otro lado cuando analizamos un fenómeno, por ejemplo, efectos secundarios e indeseables que produce un tratamiento nuevo, vamos a encontrarnos síntomas efectivamente derivados de este tratamiento, (por ejemplo, cefaleas, nauseas…), pero otros que los pacientes pueden referir derivados de otras enfermedades o circunstancias completamente idiosincrásicas, o por puro azar. Ello implica que debemos ser muy prudentes y distinguir en lo posible los efectos secundarios plausibles, (explicables por el modelo bioquímico y fisiológico), de los que no. No es tarea fácil.
Llaneras también se refiere a una situación harto común en trabajos de investigación que realizamos en Ciencias de la Salud: establecemos muchas correlaciones entre diferentes variables, y al final encontramos relaciones por simple azar. Una cosa es explorar, lanzar hipótesis a partir de este tipo de análisis de “perdigonada”, y otra cosa es diseñar un trabajo para verificar la existencia de una correlación.

6.-Predice sin negar la incertidumbre. He insistido en múltiples artículos sobre la necesidad de que los médicos nos expresemos en términos de probabilidad…. “lo más seguro es que tenga una pulmonía, sin embargo nos aseguraremos y….”; “también no podemos cerrarnos a otras posibilidades, y en este sentido….”. Ello no debe ser obstáculo para actuar, pero si para tener la cabeza abierta a admitir que nos hemos equivocado. Nada más temible que querer ignorar un dato que desmiente nuestro diagnóstico, por la pura pereza de reconsiderar dicho diagnóstico, (y quizás porque sentimos que se lesiona nuestra autoestima).

7.-Admite los dilemas y haz malabares. Si compramos un arma de fuego para sentirnos más seguros, puede ocurrir que logremos exactamente lo contrario: que el delincuente nos ataque con mayor virulencia. Realizamos a diario lo que Llaneras llama “apuestas unilaterales”. Compramos lotería ilusionados por la posibilidad de ganar dinero, cuando la probabilidad de perderlo es abrumadora. “Muchas cosas son más complicadas de lo que parecen y esconden dilemas que no son evidentes de un vistazo”, nos advierte el autor. Quizás estemos pagando un seguro de mantenimiento de un aparato eléctrico que en pocos años cubriría la compra de otro nuevo. Y cita como dilemas irresolubles: “la libertad y la seguridad absolutas no son compatibles, la justicia es incompatible con la piedad, y la autonomía individual con la cohesión de grupo. (…) Tienes que llegar aq acuerdos incluso contigo mismo, como cuando una parte de ti quiere hacer algo (¡Salgamos esta noche!) y otra dice que no deberías (….) La vida es una sucesión de elecciones y cada una de ellas se desvanece sus alternativas, que se pierden como recuerdos borrosos” (pág. 240-1).

La palabra “dilema” va apareciendo en el libro para enfatizar intereses contrapuestos. En este sentido alude al economista V.Pareto, quien enunció el llamado “frente de Pareto” que consiste en una gráfica que relaciona dos variables dilemáticas, y trata de encontrar un punto óptimo entre ellas. Sería el caso de una negociación entre autor y editor de un libro, en el que ambos tratan de optimizar su beneficio. El punto óptimo será aquel en que ambos ganen.
Me viene a la memoria Rawls, que postulaba un equilibrio entre los beneficios de una persona experta en alguna materia, o propietaria de una empresa, y el bien común. ¿Cuál debería ser el impuesto aplicado sobre sus beneficios? Si el Estado se queda con una parte muy sustancial, puede ocurrir que muchas personas de valía desistan de esforzarse. En tal caso la actividad económica global, (y el bien común), salen perjudicados. Encontrar un equilibrio es el llamado “punto Bentham” de Rawls, (Ver Boletín Iatrós de Noviembre 2013).
Pareto quizás sea más conocido por su famosa ley: “el 80% de los resultados vienen del 20% de las causas”. Esta ley se cumple en campos tan diferentes como los estudios de satisfacción, la acumulación de propiedades y riqueza, las causas de mortalidad, etc.,etc.

8.-Desconfía de tu intuición. Somos intolerantes a la incertidumbre. El gran peligro es sacar conclusiones precipitadas, (es lo que solemos hacer a diario). Nuevamente Llaneras nos aconseja relativizar los primeros pensamientos intuitivos. Queremos explicarnos cosas que en ocasiones son muy difícil de explicar, y lo hacemos tomando por bueno lo primero que nos viene a la cabeza, o la última charla o lectura. Tenemos un exceso de confianza en nuestras opiniones, (y ya no digamos si tenemos la costumbre de “pontificar”). Creemos entender cosas que realmente no entendemos.

Si hemos asimilado todos estos conceptos llegaremos a pensar como un “superpronosticador”. Personas que adivinan de manera fiable aspectos del devenir. ¿Cómo piensa un superpronosticador? He aquí el resumen de Llaneras:

1. Predice con probabilidades. Mejor decir “tiene el 65% de probabilidades de ganar este partido de fútbol”, a decir, “este equipo gana seguro”.
2. Preocúpate de estar bien calibrado: “¿cuánto puede valer este cuadro?”; mejor consultar cuadros similares, subastas, etc.
3. Piensa como una esponja: es decir, veamos diferentes perspectivas del problema, evitemos focalizarnos en una sola visión, o una sola versión de un problema.
4. Lleva las cuentas de lo que pasó antes: “¿Hay precedentes?, ¿alguien escribió sobre este tema?”
5. Razona pensando en Bayes: por un lado tiene en cuenta que las prevalencias determinan los resultados de un test diagnóstico, o la simple probabilidad de que un signo o síntoma sea debido a una causa concreta. Por ejemplo, es más probable que en época invernal tenga fiebre por gripe que no por la fiebre del Congo. Por otro lado, puedo conjeturar la probabilidad de un fenómeno. Por ejemplo, si además de fiebre, la persona tiene dolor de huesos, cansancio, tos irritativa…. La probabilidad de tener gripe va aumentando.
6. Agrega bien las diferentes señales, (u opiniones, o pronósticos). Por ejemplo, pide una segunda opinión, o consulta el apartado “opiniones” antes de realizar una compra.
7. Ten la misión de acertar: posiblemente te juegas tu prestigio haciendo afirmaciones tajantes. Pero si no haces ningún tipo de predicción no añades valor, eres irrelevante. Hay que encontrar un punto de equilibrio.
   Si estáis interesados en esta temática no os perdáis el comentario sobre Metaculus, en el apartado de comentarios sobre portales de Internet.

COMENTARIO CRÍTICO:
Un libro excelente como introducción a conceptos de estadística y de metodología de la decisión. Echo en falta ahondar en el tema de la causalidad, ligado a otro aspecto importante: los modelos. En este Boletín hemos hablado ampliamente de ambos aspectos. Por esta senda llegaríamos al concepto de pensamiento crítico, (yo prefiero hablar de “cognición educada” (ver en YouTube “pensamiento crítico, medicina basada en evidencias y práctica clínica, UDAFyC 2021).
Finalmente creo que el libro también se beneficiaría del concepto de “problematizar los dilemas”. Este asunto lo aborda magníficamente Diego Gracia cuando nos invita a encontrar soluciones intermedias entre dos opciones que en apariencia se presentan como polares, cuando tantas veces podemos encontrar “óptimos de Pareto”, o puntos “G” de Rawls, en los que “todos ganan”. Por cierto, no os perdáis el “Espacio Diego Gracia”, donde podréis descargaros en Open Acces algunas de sus obras más importantes.

Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes