BOLETIN IATROS, ABRIL 2022

• Víctor Gómez Pin. «El honor de los filósofos». Acantilado, Madrid, 2020.

La Real Academia de la Lengua tiene hasta diez acepciones o entradas para la palabra honor. De todas ellas la primera se aproxima prácticamente en su totalidad al modo en que el autor la emplea al dirigirse a los pensadores elegidos para formar parte de este libro. Dice así: “Cualidad moral que lleva al cumplimiento de los propios deberes respecto del prójimo y de uno mismo”. Pero también elige a aquellos pensadores que quiere resaltar porque “mantuvieron la entereza en circunstancias que hacían extremadamente difícil guardar fidelidad a las exigencias del pensamiento; persona que, en consecuencia, rechazaron postulados religiosos, políticos o científicos que no superaban la prueba del recto juicio, fuera cual fuera el peso de la autoridad individual o institucional que daba soporte a los mismos”. Así, en este sentido el autor también utiliza la palabra honor en otra de sus acepciones: “Obsequio, aplauso o agasajo que se tributa a alguien”.

He utilizado la palabra pensador, aunque en el título del libro se hace referencia a filósofos porque Gómez Pin va más allá de las biografías de los filósofos estrictamente académicos para expandir ese concepto a todos aquellos que, fuese cual fuese su disciplina, aportaron conocimiento al mundo y del mundo y, a la vez, preservaron una altura moral que los hace dignos de estar entre estas páginas. Así, nos remite a personas tan diversas como Descartes, Galileo, Nietzsche, Hegel, Èmilie de Châtelet, Simone Weil. Einstein, el compositor Olivier Messiaen quien en condiciones infrahumanas, mientras se encontraba en el centro de internamiento Stalag IV (léase campo de concentración) compuso el Cuarteto para el fin de los tiempos o el matemático Albert Lautman fusilado en 1944 por formar parte de la Resistencia francesa durante la II Guerra Mundial y tantos otros,  pues en palabras de Gómez Pin “los protagonistas de este libro tienen en común el haber mantenido una fidelidad indesmayable al pensamiento, a la vez, que un grado de sobria firmeza ante la adversidad […] desde Hipaso a Jean Cavaillès pasando por Servet, Moro y tantos otros, la rectitud moral e intelectual les costó la condena por los hombres y en ocasiones la tortura”.

Pero el libro no sólo nos cuenta la biografía, no en su totalidad, sino de una manera particular, de los personajes históricos elegidos, sino también nos va dejando entrever el pensamiento del propio autor, filósofo y Catedrático emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona, quien a mi modo de ver rinde en este libro su particular homenaje a aquellos pensadores con los que se identifica y a la vez le han hecho pensar como el filósofo que interroga al mundo que le rodea y que también es consciente de que su propio pensamiento acaba interrogándose por la esencia del propio ser que interroga, como muy bien nos dice al comienzo del libro.

El autor nos aporta su definición de filósofo: “Filósofo es en suma aquel que, heredero de quienes intentaron hacer inteligible la naturaleza (o siendo hoy él mismo uno de ellos), por dificultades que surgen en el seno de la propia disciplina se ve confrontado a interrogantes de otro tipo: unos relativos a la esencia misma del conocimiento (gnosis, gnoseología, y en particular epistemología); otros concernientes a la cuestión de si el ser que pretende conocer está determinado o no en su comportamiento (ethos, ética); unos terceros relativos al modo de como el entorno es percibido por nuestros sentidos singulares (aistheseis, estética); en fin sobre todo interrogantes relativos al funcionamiento de eso en lo que todo lo anterior se enmarca a saber, la palabra o verbo (logos, lógica, desde los Analíticos de Aristóteles hasta las hoy llamadas lógicas borrosas pasando por la especulativa Ciencia de la lógica de Hegel).

Es difícil englobar en una reseña el caudal de conocimiento que aporta el libro, así como la particular manera de escribirlo. Esto último se nota en las partes que lo componen, las cuales no tienen que ver con la cronología de los biografiados, ni con los acontecimientos históricos relatados, sino más bien con la finalidad que el autor trata de demostrar en cada capítulo. Sirva como ejemplo, que en el primer capítulo se encuentran aquellos personajes que recibieron en su momento ingratitud y repudio como fue el caso de Aristóteles, Baruch Spinoza o Gottfried W. Leibniz.

En definitiva, un modo particular y propio de presentarnos la vida y obra de decenas de personas que permanecieron fieles a su pensamiento y que, gracias a ello, aunque les costara la vida como se hace mención en la segunda parte del libro: El Panteón y el Cadalso, nos legaron una obra y un mundo que hace que sintamos un mayor aprecio por la humanidad.

Finalmente dos citas del autor que nos remiten a su pensamiento: “Desde una perspectiva simplemente humana ha de considerarse más bien que la ciencia, la filosofía y la creación artística son resultado de esa singularísima distinción que se da en el ser humano (y sólo en el ser humano) que cabe tildar de ética, es decir, la subordinación de los lazos con el entorno natural, con los demás humanos y hasta con uno mismo a exigencias que no se hallan determinadas por la darwiniana lucha por la subsistencia. La disposición que se designa como ética no puede ser objeto de ciencia, porque en la misma reside la condición de posibilidad de la ciencia” […]  “Más si el pensar verídico elimina el primado de la conciencia ególatra, entonces ese pensar está abriendo la puerta a que sea vivida como propia la causa colectiva, la causa de la dignidad de la colectividad”.

Juan Carlos Hernández Clemente

Madrid, 2022

• Han PKJ.  «Uncertainty in Medicine». Oxford University Press New York 2021.

El título no podía ser mas atractivo, ni el tema más candente. Por desgracia no puedo recomendar su lectura por las razones que mas adelante explicaré. Pero para las personas que están especializadas en esta temática, o en la docencia clínica en general, algunos aspectos resultan interesantes, aunque sea para rebatirlos.

El punto de partida.-

El autor parte de la base de que los médicos destinan más esfuerzo a decrementar o anular su ignorancia, que a gestionar la incertidumbre (pág 4). En consecuencia, el libro se centra sobre todo en persuadirnos de que adaptarnos y gestionar la incertidumbre es un ejercicio moral de humildad, flexibilidad y coraje. Sin duda tiene razón, pero a un médico este enfoque le aporta poco. Una doctora o doctor lo que persigue sobre todo es diagnosticar con toda la precisión posible, y acertar en el tratamiento. En otras palabras, el libro tiene un enfoque psicológico-moralista que olvida lo fundamental: el enfoque epistémico.

Pero veamos los aspectos que aporta. Por un lado, identifica la incertidumbre con un “darse cuenta” de que no sabemos, o de que nuestro saber es frágil. En este sentido la incertidumbre es un estado metacognitivo, un juicio sobre lo que sabemos o no sabemos. Un curandero puede creer que sabe lo que le ocurre a un paciente con una enfermedad rara, una enfermedad que incluso a un excelente clínico le costaría orientar. Y sin embargo subjetivamente cree saber lo que es oportuno realizar para la mejora del enfermo. Por consiguiente, este juicio metacognitivo puede ser acertado o no.

Ya hacia el final del libro, (pág 117) se introduce el término de madurez epistémica, entendida como un estado de la persona en la que es capaz de distinguir lo que sabe de lo que no sabe. Para Han este estado debería incorporar una visión del mundo donde no hay verdades últimas, donde el saber se produce en situaciones concretas y no siempre es generalizable, y por consiguiente deberíamos normalizar la incertidumbre. Esta normalización pasaría por usar un lenguaje apropiado para expresar la probabilidad y la ambigüedad, dos aspectos de difícil comprensión para el gran público.

La propuesta de Han.-

El libro puede parecer complicado porque se extiende en matices como definir impredecibilidad, ambigüedad, etc. Sin embargo, en la pág 99 propone un “framework” (marco, estructura), que resume su perspectiva, (Figura 1). En la siguiente exposición voy a simplificar el esquema para hacerlo comprensible, (interesados en profundizar deberéis comprar el libro):

Por un lado el médico trata de establecer un diagnóstico. La incertidumbre puede venirle:

*De la fuente u origen del problema: por ejemplo, el tipo de trastorno o enfermedad es poco o mal conocido, o el modelo de enfermedad que tenemos tiene una enorme complejidad y/o ambigüedad que dificultan el pronóstico.

*De las cuestiones o preguntas que nos planteamos: estas preguntas pueden ser de tipo personal, (¿cómo va a afectarme este trastorno?), institucional-asistencial, (¿cómo podemos atender a este perfil de pacientes?), o científico, (¿qué ignoramos de esta enfermedad?).

*De dónde reside la incertidumbre (locus): básicamente distingue la ignorancia del profesional de la ignorancia del paciente. Este enfoque le lleva a distinguir la ignorancia compartida, la ignorancia unilateral de uno de los protagonistas, y la ignorancia de la ignorancia, en la que ambos actores “ignoran que ignoran”.

Seguidamente tratamos de establecer un pronóstico. Para Han la pregunta clave es: ¿hasta qué punto podemos minimizar los aspectos de incertidumbre? Distingue dos situaciones: una que en efecto esta incertidumbre puede reducirse, de la que es irreductible. En esta última situación parece inclinarse a una estrategia paliativa (maximizar las oportunidades de la incertidumbre) y no tanto curativa (minimizar la ignorancia).

Finalmente procederemos a determinar un tratamiento. En este punto podemos dar por buenos conocimientos que no lo son tanto, o al revés, dar excesivo énfasis a dudas que para alguien experto en esta situación clínica no lo serían en absoluto. Han adjetiva como UT (uncertainty threshold o “umbral de incertidumbre”) a la capacidad de admitir ignorancia o incertidumbre. Una reacción muy normal, nos dice, es negar la incertidumbre y cogernos a creencias que nos rediman de “pensar más”, o tener que comunicar al paciente que “no sabemos”. El UT tendría relación con la capacidad de demorar un diagnóstico o tratamiento.

Para que este “framework” -expuesto muy sintéticamente- sea operativo, hay que clarificar los objetivos en cada momento del proceso asistencial. Por un lado saber si nos encontramos en un marco curativo o paliativo, y por otro aplicar coraje, humildad y flexibilidad. Coraje para reconocer que “no sabemos”, humildad para escuchar creativamente al paciente, flexibilidad para llegar a un “shared mind” (mentalidad compartida) con el paciente, (y no agoto los ejemplos en que estas virtudes pueden y debieran ser aplicadas).

Comentario crítico. –

El libro que comentamos es de complicada lectura y en general poco práctico para el clínico. El autor se extravía en matices y definiciones que pueden tener cierto interés filosófico pero muy poco práctico, y si me apuran, le sobra “moralina”. Mejor hubiera sido empezar el libro por el framework (marco) que hemos explicado más arriba.

Pero de todas maneras esta no sería una crítica a los aspectos conceptuales, que en general son correctos. Ahora bien, si hay algunos matices de la máxima importancia que el autor pasa por alto, y estos matices tienen consecuencias prácticas.

El principal matiz es que Han no identifica apropiadamente lo que yo llamaría incertidumbre significativa. Los clínicos nos movemos por amplísimos campos de conocimiento, y obviamente no los dominamos todos. Pero eso no significa que las muchas incertidumbres que aparecen sean todas “significativas”, eso es, impliquen una conducta por mi parte. En una guardia puede venir una mujer joven declarando que tiene un cólico renal, y en efecto tener un dolor en la fosa ilíaca. Sin embargo una tira reactiva de orina negativa a hematuria y una exploración física que revela puño-percusión negativa y cierto peritonismo, hacen saltar las alarmas. Algo no encaja. El clínico entra en perplejidad. Otro colega examina a la paciente y dictamina: “se trata de una torsión de ovario, tengo pocas dudas”.

Perplejos estamos cuando un conocimiento que tomábamos por bueno nos falla. Las causas son variadas, pero en sí mismo es un estado que merece la pena saberlo detectar. Sobre todo, porque en ocasiones un gran error diagnóstico, (por ejemplo, tomar como dolor muscular lo que en realidad es un infarto), lo detectamos por una pequeña incongruencia, un pequeño detalle que “no acaba de encajar”. En el ejemplo anterior la ausencia de sangre en orina -microhematuria- va muy en contra del cólico renal. En el otro caso del infarto,pongamos que el ECG es normal, que la clínica es de dolor mecánico, pero que hay un leve vegetatismo acompañante. Un clínico entrenado piensa… “este dato no encaja, lo puedo ignorar porque es un dato menor, puedo asimilarlo incluso a “ruido” de comunicación, (algo que comunica el paciente pero que no se relaciona con el problema principal), pero toda vez que estoy frente a una posibilidad de diagnóstico diferencial importante, (una isquemia), merece la pena SUSPENDER LA RESOLUCIÓN DEL CASO y ampliar las pruebas analíticas”.  Las mayúsculas de la frase anterior quieren destacar un punto trascendente que apenas tiene espacio en la obra que comentamos: saber demorar la resolución de un caso.

El autor identifica correctamente la deliberación que suscita un estado psicológico de “no saber”, pero lo asimila a una deliberación de grupo, (sesgo hospitalario). Los médicos de familia estamos acostumbrados a deliberar con nosotros mismos, y esta primera deliberación tiene gran importancia. Es ahí donde la tolerancia a la incertidumbre, (que el autor introduce en el capítulo 5), tiene un gran papel. Pondré un ejemplo: un padre pediatra atiende de manera diferente a un niño con fiebre alta en un box de urgencias que si este niño es su propio hijo y lo atiende en casa. En el segundo contexto posiblemente dude más, es decir, sea más sensible a datos discordantes que habrían sido cualificados en el box de urgencia como… ”datos sin importancia”, ruidos de comunicación. En una situación de estrés y vulnerabilidad, el médico puede dudar incluso de sus percepciones…. “eso que escucho ¿son el inicio de unos crepitantes pulmonares?”. En otro momento psicológico no tendría la menor duda en responderse afirmativa o negativamente.

Ahora bien desde mi punto de vista no deberíamos hablar tanto de tolerancia a la incertidumbre (UT), sino de umbral de certeza (CT= certainty threshold). Creo que vamos por el mundo con muchas certezas: certeza del espacio y tiempo que ocupamos, de lo que ahora mismo pretendemos, de que a la noche sucede el día, de que cuando llegue a casa me espera una buena cena, etc., etc. Nos manejamos en las certezas, no en las dudas, e igual ocurre en la práctica médica, Quizás no sepa lo que tiene este paciente, pero sí sabré lo que procede hacer. La duda, la incertidumbre, no es un estado emocional que se afirme “per se”. Más bien es el resultado de la ausencia de certeza. Por eso no percibimos la incertidumbre, lo que percibimos es la perplejidad, algo que va mal. Y cuando reconocemos este sentimiento estamos preparados para reconocer que no sabemos, es decir, para reconocer la incertidumbre. De la certeza a la que nos hemos habituado, a la incertidumbre, hay un tránsito por la perplejidad, pocas veces es una sucesión automática.

Si ello es así, de poco sirve proponer, -como indica el libro que comentamos-, tolerancia a la incertidumbre, porque no es realista ni quizás útil o prudente. A lo que debe entrenarse el clínico es a percibir la perplejidad. Vamos por la vida con mapas y modelos mentales que en todo momento nos indican lo que debemos hacer…. ¡hasta que fallan! El punto crítico es percatarse de las incongruencias entre lo que predice un determinado Guion de Enfermedad y lo que encontramos en la exploración clínica o en la evolución del paciente.

En fin, no agoto en absoluto otros aspectos muy dudosos en el framework (marco) propuesto por Han (Figura 1), por la brevedad de estas notas de lectura, pero el lector interesado encontrará en las referencias infraescritas algunos puntos    que amplían los comentarios precedentes. Añadamos que la bibliografía que aporta el libro es uno de los aspectos más positivos del mismo.

Referencias :

Borrell-Carrió F, Epstein RM. Preventing errors in clinical practice: a call for self-awareness. Ann Fam Med. [Internet.] Jul-Aug 2004;2(4):310-6. doi: 10.1370/afm.80. Accesible en: https://www.researchgate.net/publication/8377554_Preventing_Errors_in_Clinical_Practice_A_Call_for_Self-Awareness

Borrell-Carrió F, Hernández Clemente JC. La certeza diagnóstica. El difícil camino que nos lleva a comprender el concepto de probabilidad en la práctica clínica. Folia Humanística. 2016;3:27-41. Doi: https://doi.org/10.30860/0015

Borrell-Carrió F, Hernández-Clemente JC. Reflexión en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2014;214(2):94-100. DOI: 10.1016/j.rce.2013.10.014

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes.