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BOLETIN IATROS NOVIEMBRE 2013

CIRCULO DE CIBERLECTURA 
 INDICE.- 
Noticias.- Mitos en la Historia de España. Etica Narrativa.
Comentario de libros.- Rawls, A Theory of Justice, Ethan Watters, Crazy like us. The globalization of the Western mind.
Webs de interés.- Coursera.
Artículo comentado.- The Legitimacy of Placebo Treatments in Clinical Practice: Evidence and Ethics.
Video recomendado.- ¿tomamos decisiones racionales?, por D. Ariely.
 ————————————————————————

 Noticias.- 

1) Los mitos en la Historia de España. Organiza FCS/ UAM MODERA: Prof. Javier Puerto Sarmiento Patrono de la Fundación de Ciencias de la Salud INTERVIENE: Prof. Ricardo García Cárcel Catedrático de Historia Moderna Universidad Autónoma de Barcelona Lugar de celebración: Real Academia Nacional de Farmacia C/ Farmacia, 11 28004 Madrid Entrada libre. Aforo limitado Para más información: Fundación de Ciencias de la Salud Tel.: 91 353 01 50 e-mail: info@fcs.es www.fcs.es

2)ETICA NARRATIVA-Os escribo sólo para informaros que acabo de publicar un nuevo libro, junto con la prof. Lydia Feito, titulado “Bioética narrativa” (Madrid, Escolar y Mayo, 2013). En este trabajo desplegamos el paradigma narrativo (en tradición fenomenológica y hermenéutica) y lo aplicamos al ámbito bioético. Hoy se habla de «medicina narrativa», ¿por qué no una bioética narrativa?
 Os paso el enlace de la editorial donde podéis encontrar también el índice.
Enlace a la editorial    TomásDomingo

3)CINE Y MEDICINA.-Compañeros amantes del cine.He encontrado estos cursos en la UNED, y aunque no conozco a los docentes, creo que pueden ser interesantes:

– Bioética y Cine. Médicos y Enfermos de Celuloide con Problemas de Carne y Hueso: http://formacionpermanente.uned.es/tp_actividad/idactividad/6876

Beatriz Ogando

Comentario de libros.-

Rawls  A theory of Justice.- The Belknap Press of Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts, 1979, 1999
Accesible de forma gratuita en la red.
El pequeño Reino del Bután, en el Himalaya, alcanzó notoriedad al proponer su Rey un indicador de felicidad para sus habitantes. Bentham, uno de los padres fundadores del utilitarismo, habría acogido la iniciativa de manera entusiasta, pero no así Rawls. El libro mas conocido de Rawls es “Una teoria de la Justicia”, un libro que puede entenderse de alguna manera como una respuesta al utilitarismo, (y por extensión al Reino de Bután),  y que se considera una de las obras filosóficas mas importantes del pasado siglo.
El libro parte de la idea de que lo mas importante para una sociedad no es tanto la felicidad como la justicia, entendida esta como equidad, (a cada cual según su merecimiento o necesidad). De manera similar a como Hobbes, Rousseau y Locke  imaginaron un salvaje libre que establece un contrato con la sociedad, limitando su libertad original a favor de las ventajas de vivir en comunidad, de manera parecida Rawls nos propone el siguiente experimento mental: ¿cómo diseñaríamos las reglas de juego de nuestra sociedad si antes de nacer, ( sin saber en qué país, ni raza ni género nos encarnaríamos) pudiéramos determinar estas reglas de juego? En otras palabras: imaginemos que con todo lo que sabemos de la vida en sociedad tuviéramos la posibilidad de reencarnarnos en un mundo racionalmente diseñado… ¿cómo lo articularíamos?
Antes de avanzar la respuesta de Rawls destaquemos que su experimento mental tiene los siguientes componentes:
J.Rawls

-Velo de ignorancia: una vez hayamos diseñado nuestra sociedad deberemos encarnarnos en ella quizás como pobres, quizás como homosexuales, quizás como… No lo sabemos, y por consiguiente lo mas prudente será que el diseño nos garantice que si caemos en una posición social  mala, o con defectos físicos o mentales, la sociedad nos tenga cierta consideración especial que nos permita  vivir con dignidad.
-Estructura básica de la sociedad: sería en entorno que las instituciones sociales, económica y políticas crean, y donde se desarrolla la vida colectiva.
-Bienes primarios: se refiere a disponer de un esquema de libertades básicas, libertad de movimiento y trabajo,  posibilidad de ejercer responsabilidades políticas y sociales, derecho a la propiedad y  bases sociales que posibiliten el auto-respeto.
Pasemos a examinar la respuesta que ofrece Rawls al experimento mental. Rawls afirma que para hablar de justicia en primer lugar las personas tienen que ver reconocidos sus derechos básicos, y en segundo lugar la igualdad de oportunidades, (este orden es jerárquico, es decir, tiene prioridad el reconocimiento de los derechos). De manera mas concreta, la justicia como equidad requiere que:
1-cada persona tenga igual derecho a un esquema de libertades básicas compatible con un esquema general de libertades para todos.
2.-cada persona tenga igualdad de oportunidades para ocupar posiciones sociales, políticas o económicas, y en todo caso las desigualdades que se generen deben beneficiar a los mas desfavorecidos (principio de diferencia), y a las generaciones futuras.
Nacemos con talentos diferentes y en familias diferentes, estas son las cartas cn las que iniciamos el juego de la vida. Lo que nos propone Rawls es que la sociedad no limite las capacidades y las ventajas de los mas favorecidos, (lo que los antropólogos llaman “solidaridad negativa”, es decir, no hacer ni dejar hacer a los mas capaces, o no permitirles el premio a su esfuerzo, como ocurrió con las sociedades comunistas), sino que nos organicemos de manera que el beneficio de este talento y esfuerzo revierta a los mas desfavorecidos.
Para entender con algo mas de profundidad estas ideas veamos la siguiente Tabla 1:
TABLA 1: ESTRATEGIAS DE EQUILIBRIO ENTRE FAVORECIDOS Y DESFAVORECIDOS
Reparto de Bienes Primarios en distinta sociedades
Sociedad A
Sociedad B
Sociedad C
Sociedad D
Ciudadano  favorecido con talento o esfuerzo u origen familiar
10
15
20
25
Ciudadano desfavorecido
10
15
15
10
Comentario
Igualdad  absoluta sin equidad
Permito que los mas capaces trabajen mas pero no los premio
Premio a los mas favorecidos pero una parte de lo que producen lo doy a los desfavorecidos
Permito que los mas favorecidos se enriquezcan sin ventajas para los mas desfavorecidos
Si nos dijeran que tenemos que vivir en una de estas cuatro sociedades sin saber cómo seremos, si listos o torpes, hombres o mujeres, blancos o negros… ¿en cual preferiríamos estar? Rawls afirma que  en la sociedad C, porque en relación a la A el desfavorecido también gana algo mas.  Resulta algo mas difícil justificar las ventajas de la sociedad C en relación a la B, ya que en la C la presencia de envidia podría decrementar los valores globales de bienestar psicológico. Pero a los efectos de decisión racional Rawls considera que la envidia no afectaría la elección de la C por encima de la B.
Una vez ya sabemos la opción de Rawls veamos cómo propone alcanzar este desideratum. Rawls propone un método de “equilibrio reflexivo” según el cual a partir de nuestras intuiciones morales construiremos una teoría social de justicia, la aplicaremos y verificaremos si en efecto ha logrado los efectos que pretendíamos. En caso contrario haremos las rectificaciones oportunas. De manera mas concreta propone cuatro pasos: a) posición original en la que las personas declaran sus valores y deseos y visionan una vida colectiva siempre bajo el velo de ignorancia; b) estas personas establecen una Constitución, un contrato social del que se derivan…. c) leyes y normas,  políticas concretas orientadas a crear oportunidades para que las personas puedan desarrollar su plan de vida, un diseño autónomo de su vida en sociedad;  tras un tiempo de funcionamiento de estas políticas sociales nos llevará a… d) una revaloración de cómo ha funcionado esta Constitución (y la visión original), haciendo las rectificaciones oportunas.
Voy a extenderme sobre un aspecto que me parece fundamental: la relación entre premiar a las personas con talento y capaces de esforzarse, (= MAG, Most Advantatged People) y las personas desafortunadas (LAG: Less Advantatged People).  En la sociedad que antes denominábamos “A” la relación entre ambos colectivos vendría representado por la figura 1, donde tanto ordenadas como abscisas expresan unidades de bienes primarios. Ambos colectivos se reparten dichos bienes sin tener en cuenta talento ni esfuerzo, lo que queda expresado por  una recta de 45 grados.

Figura 1
Figura 1.- En ordenadas y abcisas: bienes primarios.
En una sociedad tipo C o D lo que ocurre es que la gente favorecida (MAG) tiene acceso a mas bienes primarios, una curva como la que representamos en la figura 2. Observe el lector la diferencia entre la curva que dibujaría una sociedad C versus D. Podríamos imaginar diferentes curvas relativas a diferentes maneras de repartir los bienes producidos, pero estas serían las básicas.
Figura 2
En las sociedades con desigualdades hay un punto en que la mayor ganancia de bienes primarios ya no sale a cuenta, porque la distancia con el resto de la sociedad es tan pronunciada que se incrementa la delincuencia u otras formas de descohesión social. Los MAP tienen que refugiarse en guetos, lo que supone una importante pérdida en bienes primarios, (y en auto-respeto, como apunta Victoria Camps en su libro “El Gobierno de las emociones”).
Profundizando algo mas en estas curvas de equidad/inequidad podemos considerar en la figura 3 la línea  JJ (tangente al punt “D” y paralelo al eje de ordenadas). Este punto D sería el punto de máxima igualdad para esta sociedad “C”, el más próximo a la recta de 45 grados.  A partir de este punto los MAPs ganarían mas bienes primarios pero los LAPs ganarían menos (imagine el lector lineas paralelas a JJ, pero mas bajas), y el llamado por Rawls “principio de la diferencia”, no se cumpliría. Este principio, recordémoslo, nos dice que es tolerable la desigualdad siempre que revierta en un mayor confort (o beneficio) de los LAPs. Llegaría un momento en que esta sociedad llegaría al punto “F”, un punto en que  ya no hay ganancias para los MAP, por el efecto desigualdad que hemos mencionado, aunque quizás se aumentara la productividad global.
Entre el punto D y el F Rawls situa el “punto Bentham” (1), un punto en que se maximiza el cálculo de utilidades para una  persona concreta. Con ello nos indica que un acercamiento puramente utilitarista  permite (y justifica moralmente) a una sociedad ir mas allá del punto “D”. Desde la perspectiva de Rawls ello no debiera ocurrir, pues mas allá del punto D no se respeta el principio de la diferencia.
Figura 3
El esfuerzo de Rawls parece encaminado a superar cierto utilitarismo que puede confundir la felicidad colectiva con una merma de libertades o igualdad de oportunidades. Pero no es el utilitarismo el único modelo en disputa. Rawls identifica 5 modelos: la justicia como equidad, el utilitarismo, el libertarismo (libre mercado), perfeccionismo (por ejemplo, priorizar la perfección moral o religiosa), y modelos mixtos, (en parte utilitaristas y en parte intuicionistas). La opción de Rawls, la justicia como equidad, tiene un punto de partida que es en cierta medida principalista: todos los seres humanos tienen los mismos derechos y su felicidad vale lo mismo. A partir de esta afirmación el modelo de Rawls reafirma la vieja intuición de Stuart Mill de que el patrimonio de la Humanidad es la diversidad de sus manifestaciones y talentos, lo que lleva parejo permitir las diferencias pero manteniendo la cohesión social.
Rawls  A theory of Justice
Concepto
Puntuación sobre 10
Comentarios
Interés
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Si un valor destaca por encima de los demás es el de justícia. ¿No deberíamos gastar algunes hores para aclarar lo que significa?
¿Volverías a leerlo?
9
En realidad solo puede comprenderse en profundidad si lo releemos
¿Realiza aportaciones significativas?
9
Rotundamente sí, lo que lleva a esta obra a ser considerada una de las fundamentales en la materia. El concepto de equidad, velo de ignorància, bienes primarios, entre otros, parten de esta obra.
1.- Justice as Fairness: A Restatement, by John Rawls, p. 62. Cambridge, Mass.: The Belknap Press of Harvard University Press © 2001
Francesc Borrell, Sant Pere de Ribes, Barcelona.
Ethan Watters. Crazy like us. The globalization of the Western mind. FreePress, NY 2010.
Las concepciones, abordajes y la propia autoimagen de la Psiquiatría han cambiado radicalmente desde finales de los años 70. El punto de inflexión se considera la publicación, en EEUU, del DSM-III, o tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, el catálogo nosológico de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Este manual introducía una visión de los trastornos mentales operativizada en síntomas y a pesar de declararse ateórica remitía a una concepción médica y a menudo biológica de los padecimientos psiquiátricos. El éxito del modelo DSM-III fue espectacular, y se potenció con la irrupción definitiva de la Psicofarmacología y el “rescate” de la Psiquiatría como especialidad de la Medicina.
Treinta años después, el escritor y periodista Ethan Watters presenta en Crazy like us. The globalization of the Western mind la tesis de que en línea, por una parte, con el éxito internacional que está teniendo la Psiquiatría DSM y el modelo médico – psicofarmacológico y, por otra, con los intereses creados de industria y profesionales, los modelos y visiones estadounidenses han invadido el resto del mundo, colonizando y sustituyendo las concepciones psicopatológicas e incluso culturales de múltiples entornos sociogeográficos. Los modelos estadarizados de los manuales de la APA, acogidos con entusiasmo, vienen ejerciendo de bulldozers a pesar de que su validez (por supuesto, discutible) se centra exclusivamente en la tradición médica, psicológica, filosófica y asistencial norteamericana, por lo puede dudarse sobre su aplicabilidad a otros entornos. Según el autor, la APA y sus manuales son a la Psiquiatría y a la cultura psicológica y asistencial de otros países lo que McDonald’s a su gastronomía, y para ello selecciona cuatro casos y situaciones muy sugestivos: la epidemia de trastornos de la conducta alimentaria en Hong Kong desde mediados de los 90; la intervención (o tal vez) imposición humanitaria del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) y su abordaje en Sri Lanka tras el tsunami de 2004; el enfoque que culturalmente recibe en Zanzibar  la esquizofrenia en contraste con el propio de los EEUU (y, en paralelo, el curso evolutivo diferente de la enfermedad en países desarrollados o en vías de desarrollo) y la “introducción” del concepto de depresión en Japón desde el inicio del siglo XXI.
En 1994, una adolescente emaciada de 14 años cayó muerta a plena luz del día en una calle de Hong Kong. La prensa local, en su afán por cubrir un suceso tan impactante, dio en Internet con la descripción de un trastorno, la anorexia nerviosa, con la concepción occidental de la importancia de la obsesión por la delgadez. Encontraron un filón, y sus informaciones, tan alarmistas como bienintencionadas, dieron lugar a campañas de concienciación sobre riesgos, que tal vez lo que consiguieron fue aumentar el número de casos, puesto que se asistió a una explosión de la prevalencia de la anorexia en la ciudad. No es que no hubiera comportamientos de restricción dietética en la cultura china, sino que su contexto clínico y cultural era muy diferente al que conocemos en Occidente, además de que su número era muy inferior al que resultó después de la campaña periodística. Nadie mejor para atestiguarlo que un psiquiatra local, formado en el Reino Unido, el dr. Sing Lee, que acompaña y orienta a Watters en este capítulo y que le explica cómo a su regreso a Asia se encontró con esa forma local de restricción alimentaria, en absoluto vinculada a temor a la obesidad o a un culto a los cánones modernos de belleza femenina, pero que tras la muerte de la adolescente en la calle y la campaña mediática desatada asistió perplejo, años después, a la “occidentalización” de la anorexia en China, acompañada, además, de un espectacular incremento de de su prevalencia.
El segundo capítulo plantea la occidentalización del trauma y de su abordaje en Sri Lanka tras el tsunami de diciembre de 2004. La invasión de ONGs dispuestas a tratar las secuelas psicológicas de la catástrofe tiene un regusto de déjâ vu histórico, pues remeda tiempos pasados caracterizados por un celo evangelizador de salvajes infieles e ignorantes (en el relato de Watters, a los salvajes se les revela verdad psiquiátrica occidental). Los counsellorsy psicólogos que desembarcaron en Sri Lanka proclamaban la verdad del daño psíquico para los supervivientes según la visión individualista occidental y ofrecían con celo misionero los rituales de curación espiritual, siguiendo el paradigma del trastorno por estrés agudo y el TEPT  y trastocando concepciones locales que han sido útiles, según señala Watters, para apuntalar social y psicológicamente a los pobladores de la isla, sometidos al trauma continuado de una prolongada guerra civil, evitando así un mayor derramamiento de sangre. El entusiasmo de los profesionales desplazados a la isla está en perfecta consonancia con el modelo actual de una especie de debriefingin situ que hace que no haya catástrofe o trauma en nuestro entorno sin que aparezca el correspondiente equipo de psicólogos prestando ayuda a víctimas y allegados.  Algo que se ha convertido en automático y reflejo y que hace unos meses dio pie a que se desplazase un equipo de profesionales para reconfortar a 1200 esquiadores que se habían quedado aislados en una estación pirenaica, en previsión de secuelas traumáticas que los propios afectados desecharon al reclamar que en lugar de psicólogos se les subiera tabaco (1).
Para su capítulo sobre la esquizofrenia en Zanzibar, Watters se apoya en la experiencia transcultural de Juli McGruder, una profesional norteamericana establecida en la isla, que le ayuda a comparar la vivencia local de la enfermedad, teñida de elementos culturales y religiosos que fusionan la creencia en los espíritus y los preceptos del Islam. El resultado es actitud más tolerante y permisiva para con los pacientes que sugiere a Watters la impresión de que la diferente actitud y el grado dispar de exigencia entre los dos entornos socioculturales podría explicar la paradoja de que la esquizofrenia tenga una mejor evolución en países en vías de desarrollo que en los que disfrutan de las economías más punteras.
Mención especial requiere el último capítulo, que recoge la promoción de la depresión en un país como Japón, en el que el concepto no se había asentado y en el que las ventas de antidepresivos eran insignificantes en relación con las de los EEUU. Watters nos cuenta el metódico plan desarrollado en especial por GSK para promocionar la paroxetina que, partiendo del adagio de que el buen vendedor no vende Coca-Cola, sino que vende sed, comenzó por convencer a los psiquiatras y médicos locales de que la depresión es un fenómeno incontestable y frecuente. Asimismo se apoyó en una cuidada presentación del suicidio como algo psicopatológico y remediable para terminar por conseguir que la idea de la depresión penetrara en la cultura y que de alguna forma llegase a ser vista por la población como una especie de diagnóstico chic.
El autor ha tenido el buen juicio de buscar guías adecuados para su viaje por cada uno de los entornos y choques culturales y psiquiátricos que nos presenta; también es encomiable la bibliografía que ofrece para cada capítulo. Su propuesta, reiteramos, es que de la misma manera que el American way of life va colonizando todo el mundo, la American Psychiatry está haciendo lo propio con las formas locales de psicopatología y las visiones que estas tienen de la curación o el manejo de los problemas. Se imponen así modelos y concepciones pasando por alto que el sufrimiento humano que es algo más que un mero fenómeno biológico y sintomático y que se nutre del (y se puede entender mejor en el) contexto cultural. Llevado de su celo reivindicativo de las culturas y modos de enfermar locales Watters llega a plantear el empuje globalizador del DSM puede hacer desaparecer algunas variantes etnopsiquiátricas de enfermedad mental, lo que representaría una pérdida para el ser humano comparable a la de la extinción de especies animales y vegetales para la biosfera. Sin duda la comparación tiene algo de epatante, pero hace pensar. Al fin y al cabo, el sufrimiento humano, de la índole que sea, es un fenómeno complejo, y la visión puramente médico-biológica escotomiza muchos de sus componentes y matices. Los humanos somos seres eminentemente sociales y nuestro ecosistema particular es el de la sociedad y la cultura. Su influencia tiene en el sufrimiento mental elementos patogenéticos y patoplásticos, por invocar conceptos médicos clásicos, a los que no podemos ser ciegos. La angustia del koro, en la que el afectado teme que su pene se encogerá y será reabsorbido hacia el abdomen provocándole la muerte, por mencionar un caso, no es un bien cultural a preservar, sino algo a remediar. Pero el hecho de que haya humanos que enferman a la manera del koro informa sobre la cultura local, sus valores y tendencias, sus preocupaciones, su ideología y su religión. La globalización patoplástica y el empuje colonizador de los modelos patogenéticos de la Psiquiatría norteamericana elimina el reconocimiento de estos elementos y, a lo peor, el valor curativo de matices culturales propios del individuo sufriente que no puede reconocer ni mucho menos utilizar la Psiquiatría Occidental.
Watters también nos recuerda que las epidemias de anorexia en Hong Kong o de depresión en Japón tuvieron lugar en momentos de gran turbación social, desencadenados, respectivamente, por la incertidumbre que provocaba la inminente devolución a China de la antigua colonia británica o la crisis económica que sacudió a los nipones desde finales de los 80. La reacción psicológica y psicopatológica, incluso de forma colectiva, que los seres humanos mostramos a los contextos y situaciones sociales es algo que no percibe adecuadamente el modelo psiquiátrico pujante.
Y, por último, a uno le queda una cierta impresión de que los europeos también tendríamos que mirarnos un poco el efecto que sobre nuestra cultura psiquiátrica han tenido el DSM y la hegemonía de las concepciones norteamericanas de la Psiquiatría. Aunque nos encanten las posturas críticas con la APA y los sucesivos DSMs, no es nada raro que nos calemos la boina hasta las orejas –a veces hasta la apófisis xifoides- y como verdaderos catetos emulemos las modas que vienen del otro lado del Atlántico. El resurgimiento del uso de la clozapina tiempo después de que fuera “descubierta” en los EEUU justamente el mismo año en que se retiró de nuestro mercado (2) es un ejemplo tan ilustrativo como lo es la entusiasta recepción a la noticia de la efectividad timorreguladora del valproico tras los ensayos clínicos norteamericanos (3), olvidando que su profármaco, la valproamida, llevaba un cuarto de siglo utilizándose en Europa en esa indicación (4). Si a esto unimos el éxito de los sucesivos DSMs o la biologización – farmacologización de nuestra Psiquiatría en el más puro estilo norteamericano, la conclusión es que si nuestra sorpresa ante las historias que cuenta Watters sobre el auge de la depresión en Japón o de la anorexia nerviosa en Hong Kong se debe exclusivamente a que nosotros ya estamos colonizados.
1.- López L. “¡Dejaos de psicólogos y subid tabaco!”. El Correo, 4/1/13 [Accesible en: http://www.elcorreo.com/vizcaya/v/20130104/pvasco-espana/dejaos-psicologos-subid-tabaco-20130104.html].
2.- Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 789-96 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3046553]
3.-F reeman TW, Clothier JL, Pazzaglia P, Lesem MD, Swann AC. A double-blind comparison ofvalproate and lithium in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 1992; 149: 108-111 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1728157]
4.- Lambert PA, Carraz G, Borselli S, Carrel S. Action neuropsychotrope d’un nouvel antiépileptique:le Dépamide. Ann Méd Psychol (Paris) 1966; 1: 707-710
Ethan Watters. CRAZY LIKE US. THE GLOBALIZATION OF THE WESTERN MIND
Concepto
Puntuación sobre 10
Comentarios
Interés
9
El libro rescata un aspecto de gran interés, como es la relación entre la Psiquiatría y la Psicopatología y el entorno social y cultural. El efecto patoplástico e incluso patogenético de la cultura se está olvidando a causa de la relevancia concedida a la visión médica de la enfermedad psiquiátrica
¿Volverías a leerlo?
8
Relectura recomendable para no caer en visiones reduccionistas
¿Realiza aportaciones significativas?
8
Investigación guiada por especialistas y “guías” locales. Excelente bibliografía. El valor de proclamar que aunque el rey de la Psiquiatría medicobiológica no esté desnudo es un hortera que ha dejado en su guardarropa gran parte de los atavíos que necesitaría.
Juan Medrano, Bilbao.

Webs de interés.- 

Un futuro de ciudadanos cultos e inteligentes…
Coursera, cursos gratuitos de la Universidad de Stanford, con apenas 2 años de vida se ha situado líder en esta modalidad. Nuestros lectores habrán notado que damos mucha importancia a los cursos de acceso libre. En efecto, este tipo de cursos y en concreto los alojados en Coursera suponen el intento mas masivo, importante y de mayor calidad que se ha intentado nunca para democratizar la cultura. Se trata de una pequeña revolución de consecuencias difíciles de prever.
Coursera tiene 17 millones de estudiantes que en estos momentos cursan alguno de sus 400 cursos. Estos cursos pertenecen a mas de 100 instituciones de todo el mundo, en general universidades de gran prestigio. La única española es la Universidad Autónoma de Barcelona, pero las adhesiones se incrementan día a día.
¿Cómo funcionan los cursos y qué tipo de certificado ofrecen?
Digamos en primer lugar que los cursos no tienen la calidad de introductorios de otras plataformas que hemos comentado. Aquí los cursos son verdaderos cursos, aunque podemos encontrar niveles básicos, medios y avanzados. Pero la calidad es muy alta y no se desea un curso “gancho” para otra oferta de pago, sino que se ofrece un curso de alta calidad. ¿Cómo puede darse algo así a coste cero? Muy fácil, si quieres un certificado verificado pagarás una pequeña suma, pongamos de 20 a 40 dolares sgún la extensión del curso, (hay un sistema de becas). Y si no, (opción gratuita),  también tendrás tu certificado, pero no verificado.
¿Cómo se verifica un curso? Mediante el llamado “signature track”. Para ello necesitas que tu ordenador esté provisto de una webcam. La webcam toma una foto tuya, una foto del carnet de identidad y a esta comprobación se añade el perfil de escritura. El perfil de escritura consiste en que el alumno teclea una frase y el ordenador determina su patrón de tecleo mediante un algoritmo matemático. Cuando el alumno realiza las pruebas puede serle requerida una foto con la webcam o una prueba de escritura, (y así se hace de manera rutinaria). Una vez completado el curso se obtiene el certificado verificado. La enorme cantidad de alumnos que cursan cada uno de los cursos permite obtener beneficios astronómicos ni que sea porque un 10% de los mismos realiza el signature track.
Veamos ahora el mecanismo general: usted visita la web de Coursera y tiene a su alcance 400 cursos, bastantes de ellos en español, aunque la mayoría en inglés. Se apunta y cuando va a empezar recibe un aviso. Cada curso tiene diversos temas o lecciones, y cada lección suele ocupar una semana. Cada lección se desarrolla en varios vídeos consecutivos de unos 10 minutos, con lecturas asociadas, ejercicios y al final exámenes. El calendario es bastante exigente, porque el alumno tiene que hacer sus deberes en la semana, so penalización. Cada prueba tiene al menos dos intentos. En algunos casos los trabajos de clase son corregidos por otros alumnos, (evaluación cruzada). Existe un fórum de dudas y consultas, y un Study Room que permite compartir materiales y chatear con otros alumnos.
En fin, un buen pellizco de ciencia, arte y cultura en general al alcance de todo el mundo que tenga una conexión a Internet… quizás para hacer un mundo mejor. Porque como dicen los jóvenes líderes del proyecto, la cultura debiera ser un derecho humano.
F. Borrell, Barcelona.

 Artículo comentado.- 

Revista: The American Journal of Bioethics.
Título: The Legitimacy of  Placebo Treatments in Clinical Practice: Evidence and Ethics.
Autores: Franklin G. Miller y Luana Colloca.
Referencia: The American Journal of Bioethics, 9(12): 39-47, 2009.
Los autores se preguntan sobre la existencia de beneficios terapéuticos en la utilización de placebos en la práctica clínica o, en lo que ellos denominan,  el efecto placebo. Se preguntan, también, si se pueden incluir como arma terapéutica y si esta utilización sería éticamente legítima o, si al menos, podría ser legitimada en función de los resultados que obtuviésemos de la utilización del placebo o del efecto placebo.
En primer lugar definen el concepto placebo: “El placebo sería la utilización de una sustancia o técnica carente de eficacia específica (farmacológica o fisiológica) para la condición concreta del paciente”.   Dividen los placebos en puros e impuros: los placebos puros contienen sustancias absolutamente inertes como pastillas de azúcar o inyecciones de sueros salinos y normalmente se acompañan de engaño hacia el paciente quien piensa que es una medicación real. Los placebos impuros son aquellos que contienen sustancias biológicamente activas, pero sabemos que su eficacia no se corresponde con la condición del paciente, aunque sí serían eficaces en otras condiciones del paciente. Por ejemplo, el uso de antibióticos en enfermedades víricas.
Lo primero que llama la atención de la publicación es el alto porcentaje de médicos que reconocen utilizar placebos  en la práctica clínica, fundamentalmente, impuros. Según dos estudios daneses aportados hasta un 86% de los médicos de familia afirmaban ser conscientes de la utilización de placebos en el año anterior. En otro estudio, compuesto por internistas y reumatólogos estadounidenses, se  afirmaba que hasta un 55% de ellos habían utilizado placebos en el último año.
Dos eran las causas que justificaban según estos estudios la utilización de placebos: por un lado “seguir el deseo de los pacientes y evitar conflictos”,  y por otro  “la intención de promover el efecto placebo a través de la actitud positiva que se genera en el paciente al darle un tratamiento”
Sobre la evidencia científica, a lo largo del artículo,  los autores revisan tanto la favorable en la utilización del placebo como la contraria a la utilización del mismo, siempre  basándose en los datos de los estudios analizados. Sí están de acuerdo en la importancia que la relación clínica médico-paciente (entrevista clínica y contextualización de la misma) puede tener en el denominado efecto placebo.
Mientras que los autores de un meta-análisis de 114 ensayos clínicos aleatorizados concluían que no existe significación estadística a favor de la utilización del placebo, otros autores, que aportan estudios con evidencia científica,  no dudan en afirmar que el placebo es un fenómeno  neurobiológico real y  que puede ser beneficioso en la práctica clínica.
La excepción con respecto al placebo y al efecto placebo  tiene lugar en la acupuntura, evidencias que aportan indican que la acupuntura puede ser un potente tratamiento placebo en algunas situaciones clínicas, concretamente, en su uso para aliviar algunos tipos de dolores.
Sobre la preocupación ética que despierta la utilización de placebos en la práctica clínica existen diversas posturas. En primer lugar una postura claramente pragmática: algunos autores afirman que si el placebo, tal y como demuestran los estudios que se describen, produce beneficio en el paciente aunque desconozcamos  por qué, estaría legitimado su uso, toda vez,  que daño no produce y sí beneficio. En segundo lugar no parece profesional y por tanto ética la utilización de placebos por complacencia o por seguir los deseos del paciente o evitar conflictos, tal y como una gran parte de los médicos participantes en los estudios afirmaban, lo cual, además, reforzaría la creencia en dichos pacientes de que  “existe una pastilla para cada queja”.  Y por último se preguntan si el engaño estaría justificado ante un paciente,  dejando de lado  la autonomía del mismo, el proceso de consentimiento informado y, en el fondo,  si no sería volver a una actitud  paternalista en la toma de decisiones clínicas. En las conclusiones y tras revisar la evidencia científica estiman que la utilización de placebos en la práctica clínica debe ser conocida por el paciente de forma transparente, teniendo en cuenta, además, que existen estudios (los cuales  reseñan) que revelan que el placebo desenmascarado también aporta beneficios al paciente, aunque afirman que posiblemente esto ocurra por las falsas creencias que elaboran  los pacientes a los que en realidad se les está dando un placebo.
Finalmente  consideran que es pronto para incluir el placebo  como  terapia de cualquier tipo y que se precisan más estudios, con la posible excepción de la acupuntura para la mejora del dolor en diversas situaciones clínicas.

Juan Carlos Hernández-Clemente.

Madrid.

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