BOLETIN IATROS, NOVIEMBRE 2025

Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Ed. Triacastela. Madrid 2007

El texto que hoy analizamos, Procedimientos de decisión en ética clínica de Diego Gracia, es una pieza clave en el enfoque de este autor. No solo examina exhaustivamente las metodologías dominantes en la bioética anglosajona, sino que también establece una propuesta metódica propia fuertemente cimentada en la filosofía continental (especialmente en la razón histórica y el conocimiento que tiene el autor de los diferentes tipos de racionalidad; recomiendo ver en este sentido su último libro, “Animal deliberante”, Boletín Iatros, Abril 2025). Encontramos en este libro -escrito en primera edición en 1991, y posteriormente en 2007- ideas seminales que serán desarrolladas de manera minuciosa en posteriores obras. Para facilitar la lectura voy a señalar las 8 principales ideas-fuerza del libro, con ejemplos siempre que sea posible, para clarificar estas propuestas del autor.

1- La ética es una condición biológica estructural e ineludible del ser humano.

El autor, basándose en Zubiri, argumenta que la ética no es una invención filosófica, sino una condición estructural de la vida humana. Tomamos decisiones lo queramos o no lo queramos. En el “Animal deliberante”, el autor establece una diferencia entre lo que llama deliberación natural y la ética, que la estructura en pasos concretos. En todo caso es una decisión de especie adaptar el medio a nuestras necesidades (en lugar de la adaptación al medio, propia de la selección natural), una idea típicamente zubiriana. Esta necesidad de transformar la realidad impone la obligación de tomar decisiones.

Transformar el medio natural exige una gran colaboración entre las personas, y conlleva una noción de “deber”, de responsabilidad personal, que se concreta en cada una de las personas que conviven en colectividad.

Por ello tomar decisiones no es opcional, ya que todos tenemos necesariamente que hacerlo por pura subsistencia. Y las tomamos sobre esta distinción entre “buena” o “mala” conducta, solidaria o egoísta, generosa o cicatera, etc.

2- La función de la ética es garantizar la prudencia en la toma de decisiones bajo incertidumbre.

La clínica médica, la ética y la política comparten la característica de ser saberes sobre lo particular, donde la certeza es imposible. Por lo tanto, el conocimiento solo puede aspirar al estatuto de probable. El objetivo de la disciplina ética es proporcionar mecanismos o procedimientos para tomar decisiones correctas o prudentes en estas condiciones de incertidumbre.

Un ejemplo cotidiano: no podemos garantizar ni un diagnóstico acertado como tampoco el mejor tratamiento. Ello exige percibir los riesgos, saber de la realidad de las cosas, es decir, saber la probabilidad de un efecto indeseable de una medicación, de la posibilidad de una complicación, etc., etc.

Yo añadiría que es prudente no solo quien se abstiene de una maniobra arriesgada, sino quien calibra el riesgo de no hacer dicha maniobra arriesgada. Este cálculo es absolutamente consustancial a la práctica clínica: el hacer como el “no hacer”. Pensemos en el riesgo de una operación no imprescindible que se le ofrece a un abuelo de 80 años….

3- El método de la bioética requiere una racionalidad histórica y ecológica, superando el racionalismo formal.

Gracia critica el «principialismo» rígido que busca respuestas correctas que sean iguales para todos y siempre, heredero del pensamiento matemático o racionalidad formal. Este tipo de razonamiento viene a decir: “si se da esta situación hay que responder de tal manera”. En su lugar, aboga por la «razón ecológica» (término tomado de Toulmin), que integra lo permanente y lo no efímero, reconociendo que la verdad y la justicia dependen de situaciones empíricas y contingentes. Vendría a decir: “si se da esta situación, averigüemos a fondo todos los factores que influyen en el problema, porque no siempre se trata de blanco contra negro, hay muchos matices”.

Este es uno de los pensamientos centrales en el enfoque graciano: no podemos aspirar a tener un diccionario de respuestas correctas para diversidad de situaciones, porque cada situación clínica hay que particularizarla. En contraste a la opción principialista,  la razón vital (Ortega), la inteligencia sentiente (Zubiri) o la «razón ecológica» (Toulmin) buscan superar el fundamentalismo y el decisionismo. Ahí se inscribe el método deliberativo de Gracia, que no renuncia a tomar en consideración argumentaciones netamente principialistas, pero las sitúa en el contexto vital de cada persona.

4- La deliberación es el tema fundamental y el proceso esencial para la racionalidad práctica.

El autor subraya la centralidad de la deliberación, argumentando que incluso un mal método aplicado por una persona que sabe deliberar puede conducir a buenos resultados. Este proceso metódico es el de la racionalidad práctica en general, aunque ha sido «el gran olvidado en la práctica totalidad de la historia de la ética» desde Aristóteles.

No olvidemos que deliberar es valorar, y lo hacemos para disminuir la incertidumbre. Deliberar es, por tanto, considerar caminos alternativos al primero que nos viene a la memoria. Y exige paciencia, flexibilidad, capacidad para escuchar voces discordantes… No es fácil encontrar personas que de manera espontánea tengan esta manera de proceder. Se me ocurre que -tras Aristóteles- Montaigne fue de los primeros en darnos lecciones de deliberación. Y cuando por casualidad nos encontramos con una persona que escucha, inmediatamente “tomamos nota”. No es habitual.

5- El lenguaje de los valores es más originario, rico y flexible que el de los principios o derechos.

Las leyes fosilizan un proceso previo deliberativo. A buen seguro la realidad que vio florecer estas leyes hace 10 años ya ha cambiado. Por esta razón los Parlamentos hacen y rehacen las leyes en nuevas y complicadas deliberaciones, constantemente y por demanda de la sociedad. Eso ya indica que buenas decisiones son deudoras de deliberaciones que toman en serio la realidad personal, sociofamiliar y ecológica de cada paciente.

No todos los valores indican mecánicamente derechos, ni tampoco devienen mecánicamente a principios. Hacer justicia al mundo de la ética obliga… a utilizar un lenguaje más flexible que el de los principios o los derechos. ¡Siempre el matiz!

6- Crítica al enfoque principialista por simplificar la realidad moral y depender del utilitarismo.

El autor es cada vez menos afecto a la teoría de los cuatro principios (Beauchamp y Childress), pues simplifica en exceso la realidad moral y reduce el análisis a una contienda mecánica sobre la jerarquía de los principios. Además, sugiere que el modelo principalista, en su intento por lograr consenso entre deontologistas y teleologistas, termina por ser esencialmente utilitarista al basar la jerarquización en las consecuencias.

Esta es una pregunta crucial que aborda el corazón de la crítica metodológica de Diego Gracia al enfoque de Beauchamp y Childress. Su argumento sostiene que la aparente neutralidad del principialismo se desmorona en la práctica, revelando una base fundamentalmente consecuencialista o utilitarista.

Veamos, por su importancia, este punto con mayor detalle.

*El Principialismo: Un consenso teóricamente neutral que se resuelve por consecuencias

El enfoque principialista, tal como fue desarrollado por Tom L. Beauchamp y James F. Childress, surgió en parte de la necesidad de establecer un sistema de reglas que pudiera ser aceptado por profesionales de la salud con diversas convicciones filosóficas y éticas. La meta era lograr un consenso sobre las reglas y procedimientos, aunque existiera un profundo desacuerdo en su justificación o fundamentación teórica.

Beauchamp, un utilitarista de regla, y Childress, un deontologista, postularon que ambas posturas podían llevar a formular «reglas similares o idénticas». Propusieron que los cuatro principios (Autonomía, Beneficencia, No-maleficencia y Justicia) debían considerarse deberes prima facie. Un deber prima facie (término tomado de David Ross) es obligatorio solo si no entra en conflicto con otro principio.

*La Transformación de Principios Deontológicos a Juicios Teleológicos

La crítica central de Gracia se enfoca precisamente en lo que sucede cuando estos principios prima facie entran en conflicto, pues es aquí donde la necesidad de consenso metodológico obliga al modelo a inclinarse hacia el teleologismo:

1. Igualdad Prima Facie: Inicialmente, para mantener el consenso, el modelo principalista asume que todas las reglas prima facie tienen el mismo rango, y por consiguiente, «ninguna tiene prioridad sobre las demás» en abstracto.
2. La Jerarquización Obligada: Sin embargo, en un caso concreto de conflicto moral, es preciso jerarquizar los principios para poder tomar una decisión, convirtiendo los deberes prima facie en deberes reales y efectivos.
3. El Criterio Consecuencialista: El problema reside en el método para establecer esta jerarquía. El autor pregunta: ¿Se establece la jerarquía «de acuerdo con las consecuencias del acto?». La respuesta implícita es afirmativa, ya que el modelo carece de una jerarquía deontológica previa y objetiva, forzándolo a basar la elección en lo que resulte «bueno» o «menos malo» en la situación concreta.

Por lo tanto, si la decisión final sobre qué principio priorizar se basa en la ponderación de las consecuencias (es decir, lo que maximice los resultados deseables o minimice el daño en el caso concreto), entonces el marco ético se vuelve esencialmente utilitarista.

El autor concluye que en el modelo principalista, el teleologismo (el enfoque basado en las consecuencias) «puede con mucho al deontologismo». El deontologismo termina siendo «sólo un adorno decorativo» o, en el mejor de los casos, un deontologismo débil que renuncia a afirmar la existencia de principios absolutos y universales, dejando así de ser un verdadero deontologismo.

Ejemplificación de la Decisión Basada en Consecuencias

El libro contextualiza esta dependencia de las consecuencias al señalar que un cierto utilitarismo es indispensable en ética. El proceso de justificar una excepción a una norma deontológica siempre ha tenido un momento teleológico (consecuencialista).

Ejemplo Filosófico (Precedente Clásico):

El autor recurre a un ejemplo clásico de Tomás de Aquino sobre la epiqueya (equidad) para ilustrar cómo las consecuencias justifican la excepción a la norma:

• La ley moral establece que se deben devolver los depósitos, (un crédito monetario, un objeto dejado como aval de un préstamo), porque «en general esto es justo» (deber prima facie). Esto constituye un esbozo deontológico.
• Sin embargo, seguir esta ley puede ser malo en ciertos casos concretos, por ejemplo, si se devuelve una espada a una persona enfurecida, o si el dinero devuelto se usará «en contra de la patria».
• En estos casos, es «bueno, rechazando la letra de la ley, seguir lo que está mandado por razón de la justicia y la utilidad común«.
• Aquí, la decisión de hacer una excepción a la norma (no devolver el objeto/dinero) se justifica con criterios consecuencialistas de utilidad.

1- Diego Gracia Guillén

Aplicación al Principalismo:

En la bioética principalista, cuando hay un conflicto entre, por ejemplo, Autonomía (el paciente rechaza un tratamiento vital) y Beneficencia (el médico cree que salvar la vida es el mayor bien), la decisión de anular la autonomía (para salvar la vida) o respetar la autonomía (a riesgo de muerte) debe sopesarse según las consecuencias que se sigan. Si el médico, ante la duda sobre la jerarquía, evalúa las posibles consecuencias catastróficas del rechazo, está empleando un criterio utilitarista para decidir cuál de los principios prima facie se convierte en el deber que debe prevalecer, demostrando que el factor consecuencialista es el motor real de la decisión, y no la fuerza absoluta intrínseca de un principio moral (deontología).

En resumen, la metodología principalista, al eludir establecer una jerarquía moral objetiva a priori (para satisfacer tanto a deontólogos como a teleologistas o consecuencialistas), se ve forzada, al momento de la resolución del conflicto  a recurrir al cálculo de consecuencias, convirtiendo su procedimiento en una forma de utilitarismo.

7- Propuesta de un esbozo moral jerárquico de dos niveles.

Gracia propone un esbozo moral (norma deontológica) que supera la igualdad prima facie de Beauchamp y Childress, estableciendo una jerarquía objetiva que surge del sistema de referencia moral.

• Nivel 1 (Ética de Mínimos): Incluye No-maleficencia y Justicia. Estos principios son de obligación perfecta, universales y obligan con independencia de la voluntad de las personas. Tienen prioridad sobre el Nivel 2.
• Nivel 2 (Ética de Máximos): Incluye Autonomía y Beneficencia. Estos son deberes de obligación imperfecta, dependen del sistema de valores particular y del proyecto de perfección y felicidad de cada persona (autorrealización).
• Ejemplo: En el caso de un paciente que reclama ser visto por un médico de su mismo género, si ello no perjudica la equidad de otros pacientes, puede resolverse favorablemente. Pero si la demanda es de tal envergadura que colapsaríamos el servicio, entraría en vigor el Nivel 1 de justicia.

8- La experiencia moral (teleológica) justifica las excepciones a la norma (esbozo deontológico).

El proceso de la razón moral tiene tres momentos: el contexto real, lo que en general indica la deontología, (por ejemplo un Código Deontológico), y la experiencia moral. La experiencia moral es precisamente esta incomodidad que podemos tener cuando contrastamos lo que en teoría deberíamos hacer (deontología) con las consecuencias que prevemos ocurrirán, y esta previsión de consecuencias no nos gusta. En tal caso quizás pensemos que es apropiado hacer una excepción a la norma deóntica, pero sin anularla como referente para otras ocasiones. Pensemos en la típica mentira piadosa, o en una petición de ansiolíticos por parte de un drogodependiente. Ambas situaciones han sido normatizadas pero podemos encontrar excepciones.

El libro ofrece una detallada metodología para recoger problemas clínicos diarios de tipo bioético, y poderlos trasladar para su deliberación a los comités de Ética Asistencial. Y un último comentario: todo lo dicho no sirve para nada si no somos capaces de detectar un problema de tipo ético. Si simplemente seguimos “órdenes superiores”, o “lo que dice el protocolo”, sin plantearnos nuestros propios grados de libertad y, sobre todo, nuestra responsabilidad, todo lo que venimos diciendo es papel mojado.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes.