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Zuckerman EL
Zweig S.

BOLETIN IATROS, DICIEMBRE 2020.

 

 CIRCULO DE CIBERLECTURA

 INDICE.-

Noticias.-  Controversias y artículos disponibles.

Comentario de libros.- Justicia. ¿Hacemos lo que debemos?

Artículo comentado.-  ¿Dolor fetal?    

Vídeo recomendado.- El curioso caso del video sobre enseñanza primaria.

————————————————————————

 Noticias.- 

*Controversias en Bioética: Ya está disponible el vídeo de la última sesión del Seminario de Investigación en Bioética de la UCM, sobre las controversias éticas en los cuidados sociosanitarios en la crisis de COVID-19.

    https://www.youtube.com/watch?v=ePSIGZJr63M

*Revista enrahonar: ética y salud en tiempos de pandèmia

https://revistes.uab.cat/enrahonar/issue/view/72/showToc

*Folia Humanística: Toma de decisiones en incertidumbre: lo que nos enseña la pandemia del COVID19 y otros artículos de interés.

https://revista.proeditio.com/foliahumanistica/issue/view/FOLIA%20HUMANISTICA%203%282%292020

Comentario de libros.-

Libro: Justicia. ¿Hacemos lo que debemos?

Autor: Michael J. Sandel

Editorial: Penguim Random House Grupo Editorial, 2012

El autor del libro Michael J. Sandel, catedrático de ciencias políticas en la Universidad de Harvard, tiene el mérito de hacer fácil y comprensible algo tan complejos como las diferentes teorías de la justicia, desde Aristóteles hasta nuestros días y además lo hace con un estilo muy característico, pues todas estas teorías nos las explica desde ejemplos de la vida diaria. Desde mi punto de vista este es el gran éxito del libro, pues, aunque conozcamos las teorías de la Justicia de autores como el citado Aristóteles; o de Kant; o de Rawls, o de MacIntyre, él nos las cuenta desde ejemplos de nuestros días o de la reciente historia.

Sandel MJ

También debemos decir, que otra de las virtudes del libro, precisamente radica en la aparente neutralidad del autor en las explicaciones de cada una de las teorías, de tal modo que con el mismo rigor nos cuenta las teorías igualitaristas o libertarias hasta el punto de que nos las hace ver inicialmente muy atractivas, para posteriormente encontrar importantes defectos en cada una de esas teorías a la luz de ejemplos concretos de la vida de las personas. Es decir, trata de buscar en todas ellas sus aciertos, que los tienen, y sus puntos débiles que también los tienen.

En los inicios del libro nos dice que “preguntar si una sociedad es justa es preguntar por cómo distribuye las cosas que apreciamos: ingresos y patrimonios, deberes y derechos, poderes y oportunidades, oficios y honores. Una sociedad justa distribuye esos bienes como es debido; da a cada uno lo suyo. Lo difícil empieza cuando nos preguntamos qué es lo de cada uno y por qué lo es”.

Tras hacerse esa pregunta comienza a analizar tres de las teorías más extendidas en la actualidad:  la teoría utilitarista de maximizar el bienestar de una sociedad como mecanismo de justicia; la teoría que concibe la justicia a partir de la libertad y dentro de ella distingue el campo del laissez-faire y el campo de la equidad. Entre los primeros están los llamados libertarios pro libre mercado y también partidarios de la libertad absoluta para con uno mismo, mi cuerpo me pertenece, es su máxima creyendo que la justicia consiste en respetar y validar lo que los adultos elijan voluntariamente. Y por otra parte, aquellos que entienden la justicia a partir de la libertad, pero desde la equidad como mecanismo regulador del mercado y a los que se llama igualitaristas. Para ellos, la justicia requiere de políticas que remedien las desventajas sociales y económicas y den a todos equitativamente oportunidades de triunfar.

Distribuir bienes.

Y por último, analiza las teorías asociadas a la virtud y a una vida buena. Y nos dice que hoy en día (no así en el riguroso análisis que hace sobre Aristóteles) estas teorías de la virtud se suelen asociar con los conservadores culturales o con la derecha religiosa y ponen muy nerviosos y contrariados a muchos ciudadanos de las sociedades liberales pensando en que se nos pueden imponer virtudes, de tal modo, que haciéndolo corramos el riesgo de caer en la intolerancia y la coacción.

También nos dice Sandel que el libro trata de responder a la siguiente pregunta: ¿Cómo podremos, pues, abrirnos paso mediante razonamientos en el disputado territorio de la justicia y la injusticia, la igualdad y la desigualdad, los derechos individuales y el bien común?

Y sigue diciéndonos “la reflexión moral consiste en este ir cambiando de punto de vista, del propio del mundo de la acción al del reino de las razones, y de éste, de nuevo a aquel. Esta forma de concebir los argumentos morales, como una dialéctica entre nuestros juicios sobre las situaciones particulares y los principios a los que nos adherimos al reflexionar, viene de lejos, se remonta a los diálogos de Sócrates y a la filosofía moral de Aristóteles”.

A lo largo del libro explica y a la vez critica constructivamente las teorías utilitaristas en las figuras de Jeremy Bentham y John Stuart Mill; a los libertarios Hayek, Milton Friedman o Robert Nozick; a la figura ampliamente tratada en el libro de Kant quien unirá nuestra capacidad de razonar a nuestra capacidad de ser libres; al igualitarista John Rawls de quien hace un importante elogio, dice “ Sea válida o no, en última instancia esta teoría de la justicia representa la defensa más atractiva de una sociedad más igual que la filosofía política haya producido jamás en Estados Unidos”

Sandel continua con su análisis crítico y en un momento dado critica todo lo previamente expuesto desde los utilitaristas a Kant, pasando por Rawl y nos dice “que la idea de que mis responsabilidades se limitan a las que yo mismo me impongo es liberadora. Presupone la libertad e independencia, en cuanto agente moral, de lo que cada uno es en sí mismo, su carencia de lazos morales previos, su capacidad de escoger sus propios fines”, todo ello está muy en consonancia con el individualismo y el voluntarismo de la vida actual; también nos sigue diciendo “que las nociones de consentimiento y de libre elección pesan mucho en las modernas teorías de la justicia”. Pero entiende el autor que todo ello es insuficiente, pues Sandel encuentra obligaciones morales que van más allá del individualismo de las teorías previas y que estas obligaciones morales se asientan en la comunidad y nos especifica lo que denomina tres categorías de la responsabilidad moral:

1.    Deberes morales: universales: no requieren consentimiento.

2.    Obligaciones voluntarias: particulares: requieren consentimiento.

3.    Obligaciones de la solidaridad: particulares, no requieren consentimiento.

El autor analiza las teorías de conocidos comunitaristas como MacIntyre o Walzer y nos dice que tenemos obligaciones morales que van más allá del consentimiento y la concepción voluntarista de la persona y MacIntyre nos ofrece una concepción narrativa de la persona y de la vida, pues para este autor sólo se puede responder a la pregunta “¿qué voy a hacer? Si puedo responder a una pregunta previa ¿de qué historia o historias resulta que formo parte?

McIntyre

La concepción narrativa choca directamente con el individualismo actual y sus correspondientes teorías morales, pero para MacIntyre “la deliberación moral consiste más en interpretar la historia de mi vida que en ejercer mi voluntad. Lleva a elegir, pero la elección deriva de la interpretación; no es un acto soberano de la voluntad [….] Muestra además que la deliberación moral supone una reflexión, que tiene lugar dentro de esas historias más vastas de las que mi vida forma parte, historias que son además el objeto de esa misma reflexión.

Finalmente nos dice el autor “que para alcanzar la justicia, o una sociedad justa, no sirve solo con maximizar la utilidad o garantizar la libertad de elección. Para llegar a una sociedad justa hemos de razonar juntos sobre el significado de la vida buena y crear una cultura pública que acoja las discrepancias que inevitablemente surgirán”.

Juan Carlos Hernández Clemente

Madrid, 2020

Webs de interés

Los resultados obtenidos en el Sistema Nacional de Salud no han merecido, hasta el día de hoy, la atención debida por parte de las autoridades sanitarias. Sin embargo existen algunos repositorios interesantes que merece la pena conocer.

El más completo, sin duda, es el AQUAS, “Central de resultats Servei Català de la Salut”

https://aquas.gencat.cat/es/ambits/ossc/central-resultats/

Para interpretar correctamente cada variable considerada recomendamos que primero consultéis las fichas metodológicas:

 

http://observatorisalut.gencat.cat/web/.content/minisite/observatorisalut/ossc_central_resultats/informes/fitxers_estatics/Atencio_Primaria_Fitxes_metodologiques_CentraldeResultats_Dades_2018.pdf

Los  últimos datos para la APS son del año 2018:

http://observatorisalut.gencat.cat/web/.content/minisite/observatorisalut/ossc_central_resultats/informes/fitxers_estatics/Atencio_Primaria_TAULES_CentraldeResultats_Dades_2018.pdf

En este mismo portal veréis además dos observatorios: el observatorio de la muerte, con datos relativos a lugar de fallecimiento, voluntades anticipadas, procedimientos realizados antes del traspaso, etc. Y el observatorio de las desigualdades. En este último tenéis la oportunidad de descargaros un fichero Excel.

http://observatorisalut.gencat.cat/ca/observatori-desigualtats-salut/indicadors_comunitaria/#bloc3 

En este Excel vais a encontrar los datos de cada Centro de Salud con una serie de indicadores muy interesantes, que os permitirá comparar variables de un centro de salud con los valores medios para dichas variables del conjunto de Catalunya.

Un ejercicio para ver cómo se puede usar este Excel se muestra también en formato pdf.

El Ministerio de Sanidad también tiene un portal interesante: “Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud”.



http://inclasns.msssi.es/main.html

Leeros las instrucciones que os permitirán seleccionar variables y hasta cierto punto manipularlas.

Otras comunidades autónomas también ponen algunos datos a disposición de la ciudadanía. En el caso de Andalucía: CMBD de Andalucía

https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/profesionales/sistemas-de-informacion/cmbd-andalucia

Navarra:  Indicadores de Salud Navarra

http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Ciudadania/Observatorio+de+Salud+Comunitaria+de+Navarra/Situacion+de+salud/Fichas+de+indicadores+de+Zona+Basica+de+Salud.htm

Murcia: Servicio Murciano de Salud

http://www.serviciomurcianodesalud.es/observatorioresultados

Madrid: Servicio Madrileño de Salud: Observatorio de Resultados.

http://observatorioresultados.sanidadmadrid.org/AtencionPrimariaFicha.aspx?ID=125

F. Borrell

Sant Pere de Ribes.

Artículo comentado.- 

¿Existe el dolor fetal?

Derbyshire SWG, Bockmann JC. Reconsidering fetal pain. J Med Ethics 2020; 46: 3-6

Sin identificar quién es quién los autores se definen como interesados por igual en la cuestión de si el feto experimenta dolor desde posiciones contrapuestas: uno considera que el aborto o Interrupción de embarazo (IE) es una práctica necesaria para la salud y la autonomía de las mujeres y el otro cree que el aborto viola el principio ético de la no maleficencia, por lo que habría que restringirlo y actuar para que no se lleve a cabo. Y, efectivamente y como señalan, a pesar de sus perspectivas firmes y difíciles de reconciliar, creen que establecer si el feto siente dolor tiene trascendencia ética y clínica con independencia de lo que cada persona piense en torno a la moralidad de la IE.

La cuestión tiene su trascendencia, porque se calcula que en el mundo se practican 56 millones de IE al año, lo que correspondería a una cuarta parte del total de embarazos. En los países occidentales el 90% tienen lugar antes de la 13ª semana de gestación, lo que para los autores permite descartar razonablemente la experiencia de dolor fetal ligada al procedimiento. Pero el 10% restante (y un porcentaje no determinado de las IE en otros lugares del mundo) podrían entrañar un sufrimiento fetal en forma de dolor.

Pero surge la dificultad de abordarla porque puede verse contaminada por posiciones partisanas, que esgriman el dolor fetal (o su imposibilidad) para ratificar su posición frente a la IE. Sin ir más lejos, y según nos cuentan Derbyshire y Brockmann, la primera referencia publicada acerca de la experiencia del dolor en el feto se debe nada menos que a Ronald Reagan, quien siendo ya presidente de EEUU publicó un artículoen la revista Human Life Review cuestionando el derecho a la IE desde la oposición a la IE, en el que ponía sobre la mesa la posibilidad de que el feto “responda al dolor” (entrecomillado de los autores). Por este motivo tiene un valor especial, que dos personas con visiones contrarias quieran analizar la cuestión.

Si nos paramos a reflexionar, como hacen los autores, acerca de las técnicas empleadas para la IE en fetos de más de 13 semanas de gestación, la cuestión de si es viable el dolor no es una cuestión menor. Los procedimientos médicos con el uso de fármacos como misoprostol y mifepristona, serían dolorosos vía feticidio o a través del trauma del parto si el feto es capaz de experimentar esa sensación. Y los quirúrgicos, en especial mediante legrado, son abiertamente traumáticos y entrañan, tal como explican los autores, una fragmentación fetal que sugiere dolor si es viable esa sensación en el feto.

El análisis de la posibilidad del dolor en el feto tiene para los autores tres perspectivas. Una, puramente clínica, es la del creciente uso de anestesia en las intervenciones quirúrgicas intrauterinas. En el pasado no se administraba anestesia al feto, desde la impresión de que no era necesaria, pero actualmente existe un consenso profesional sobre la necesidad o cuando menos conveniencia de emplearla. No cabe duda de que usar o no anestesia no gozará nunca de las bendiciones de la más alta evidencia científica, porque ni el número de casos ni las objeciones éticas permitiría un ensayo clínico que pudiera esclarecer si los resultados a cualquier nivel justifican su empleo, pero sí que hay datos colaterales que parecen dar la razón a que se haya impuesto la anestesia en estos casos. Los autores consideran incluso que la anestesia podría estar indicada en la IE aunque no fuera habitual en la cirugía intrauterina, tras un análisis desde una visión ético- clínica.

La segunda perspectiva, neurocientífica, es más peliaguda. SI bien el consenso clásico es que por motivos relacionados con la maduración cerebral es inviable el dolor antes de las 24 semanas de gestación, Derbyshire y Brockmann argumentan que este dintel puede rebajarse a las 20 semanas e incluso hasta las 12, a partir de hallazgos que si bien son provisionales, inciertos, difíciles de valorar e, incluso, limitados a un número reducido de casos, sugieren que no es necesaria una integridad o una maduración neurológica tan sofisticada para que exista la experiencia del dolor.

Por último, la perspectiva psicológica, que implicaría la necesidad de la vivencia consciente del dolor está sesgada, para los autores, porque la definición de dolor que en su día elaboró la International Association for the Study of Pain hace necesaria una conciencia del dolor que implica a priori la presencia y actividad de la corteza cerebral, o una experiencia del propio cuerpo y de la propia identidad complicada de trasladar no solo al feto, sino a modelos animales. Aunque no lo mencionan, podría evocarse la experiencia de dolor en personas con demencia avanzada y funcionalidad cortical muy afectada. Si bien no siempre es fácil de identificar, no puede decirse que sea inexistente y de hecho existen desde hace años instrumentos para su valoración a partir de gestos, movimientos o actitudes cuya finalidad es detectar la presencia del dolor para mitigarlo y así reducir cuando menos el disconfort y, en su caso, ciertos “trastornos de conducta” (gritos, inquietud) que están modificados por una experiencia que hace sufrir a una persona incapaz de comunicarla.

Desde el punto de vista moral y a pesar de las visiones contrapuestas de los autores, ambos creen que determinar si hay dolor fetal y prevenirlo y tratarlo tiene sentido práctico y ético, ya sea para humanizar la IE, ya sea para reducir el sufrimiento que asociado a la misma le añadiría un plus de inmoralidad. En todo caso, el dolor ajeno es siempre complejo de objetivar. Una queja común de pacientes con dolor crónico es que les resulta muy difícil apreciar en quienes les rodean una empatía hacia su dolor; más bien, argumentan en ocasiones, aprecian en ellos el hartazgo de estar oyendo continuamente al paciente hablar de su dolor. Pero, aun así, la mención del dolor ajeno nos conmueve, bien porque empatizamos más de lo que parece, bien porque de alguna forma se nos representa el riesgo de sufrirlo en primera persona. Por ello, la pregunta sobre el dolor fetal puede tener implicaciones que como indican Derbyshire y Brockmann van más allá del caso concreto y abrir así la puerta hacia una reflexión sobre una sensación, una vivencia, que nos acompaña, de forma intermitente o cronificada, con mayor o menor intensidad y con mayor o menor sufrimiento y repercusiones, a lo largo de toda la vida.

Juan Medrano

Bilbao

Vídeo recomendado.-

«Matemáticas alternativas».- El curioso caso del vídeo sobre educación.-

¿Puede el mismo vídeo servir para propósitos políticos de las derechas y de las izquierdas, según consideremos uno u otro país? Eso parece si atendemos a este vídeo que se ha hecho viral. Una maestra es impugnada por un alumno al que el sistema le da la razón, (no explicamos mas para no ser spoilers). Realizado en EE.UU –(Ideaman Company)- su propósito inicial era criticar los fake news trumpistas -versión padres de familia- que llegan a desdibujar lo que puede o no considerarse verdadero. Pero he aquí que en España lo distribuyen La ContraTVC, como crítica a la permisividad y a la falta de autoridad de los «progres». En fin, un vídeo que curiosamente concita consenso aunque se interprete de manera distinta. Interesante…

La Redacción.-