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Tesis Doctorales Buscador
test diagnóstico
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Thesaurus
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Tiempo
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Zen
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Zuckerman EL
Zweig S.

BOLETIN IATROS, NOVIEMBRE 2020.

 

 CIRCULO DE CIBERLECTURA

 INDICE.-

Noticias.-  Actividades on line de la Fundación Juan March y la Fundación Ramón Areces.

Comentario de libros.- “5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas valiosa. GCV. Barna 2019”.

Webs de interés.- PCORI   Patient Centered Outcomes Research Institute.

Vídeo recomendado.-  COVID 19, una oportunidad para reflexionar sobre 4 importantes paradojas.

————————————————————————

 Noticias.- 

Fundación Juan March organiza ciclos de conferencias muy interesantes: Keats, educación de la mirada en el arte, calidad democrática de España, etc.

https://www.march.es/conferencias/home/

 


También conciertos entre los que destacamos “La huella de Bach”

https://www.march.es/musica/home/

Destacamos también por su interés las conversaciones sobre la vacunación del COVID con Mayor Zaragoza y Luis Enjuanes.

https://www.youtube.com/watch?v=JxaI0jp3gVk&feature=youtu.be

 Comentario de libros.-

Varela J. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas valiosa. GCV. Barna 2019.

“Sólo hay una manera de hacer las cosas: la de los mejores”, apunta en su prólogo Vicente Ortún. El propósito de este libro es precisamente transformar la Sanidad Pública en una institución sostenible donde cada euro invertido supongan mayor esperanza de vida o mejor calidad de vida. Fácil de decir, pero nada fácil de hacer. Los servicios sanitarios, a criterio de Varela, están enfocados a la actividad, pero no suficientemente a la eficiencia. Una cosa es realizar actividad que se supone es eficaz, pero otra es que esta actividad repercuta en términos poblacionales en una mejora de la calidad de vida o la supervivencia.

El libro que comentamos tiene el valor no solo de ofrecer una reflexión profunda de nuestra realidad sanitaria, sino también de traducir la experiencia vital de su autor, como médico de familia, gerente de un psiquiátrico, de diversos hospitales comarcales y de un gran Hospital (San Pablo de Barcelona). Pocas personas pueden tener esta amplia experiencia.

Para empezar, ¿qué puede ser “rediseñar” el sistema sanitario para centrarlo en la persona? (Figura 1 del propio autor) 

Figura 1.- Lo que valora un paciente.

 

Accesibilidad, desde luego, pero también respetar sus valores y ofrecer calidad. Y esta calidad puede ser percibida por el paciente de una manera sensiblemente distinta a la del profesional (Figura 2 y 3 del propio autor). Por ejemplo a nivel hospitalario despertar a los pacientes cada 3 horas para tomarle las constantes puede ser innecesario, e interrumpe un sueño de por sí difícil.

Figura 2 y 3- focalizando la atención en el paciente

Pero claro, no resulta nada fácil definir lo que es un resultado de salud verdaderamente útil para el paciente y para la sociedad. En este sentido Varela recomienda asesorarse para cada patología con las recomendaciones del ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measures, ver Boletín Iatros Octubre). Por ejemplo para el cáncer de mama encontraríamos el conjunto de indicadores que delimitan un resultado satisfactorio en términos “porterianos”, eso es, como calidad de vida y supervivencia.

Lograr esta adaptación de los servicios clínicos a resultados de eficiencia clínica implica fomentar lo que llama “microsistemas clínicos”, eso es, equipos de trabajo donde cada profesional sea aprovechado en lo que puede aportar de valor al proceso asistencial, (¡no mas burocracia, por favor!), con objetivos compartidos entre generalistas y especialistas, y lo que resulta mas difícil, una sabia distribución entre segmentación y continuidad asistencial. A nivel de Atención Primaria de Salud esto se traduciría en sesiones compartidas entre médicos de familia y especialistas de referencia, Historia Clínica igualmente compartida, (al menos en algunas secciones), e incluso a nivel de equipos de Atención primaria, franjas asistenciales específicas para grandes grupos de pacientes, (un ejemplo clásico: el paciente diabético, o con insuficiencia cardíaca).

Las trayectorias clínicas, (es decir, los profesionales que debería visitar un paciente concreto, con unos diagnósticos concretos), deberían tener en cuenta en cada momento de la evolución de su enfermedad, los profesionales que pueden aportarle mas valor. No hay que retener pacientes en niveles que aporten escaso valor.

Para dar a estas trayectorias clínicas todo el valor necesario se precisa mucha comunicación entre colegas, un diálogo interdisciplinario que en ocasiones se extenderá también al área sociosanitaria.

Bien, estas serían las líneas generales de actuación. Desde esta perspectiva se enuncian 5 intensidades de provisión:

*Para la gente sana: hacer un mejor triage en los Centros de Salud y desarrollar un trabajo comunitario basado en evidencias, (no lo que se nos ocurra), y en necesidades concretas de la comunidad. Para desgracia nuestra no hay muchas evidencias de intervenciones comunitarias que hayan sido eficaces, pero si lo han sido: vacunaciones, saludo materno-infantil, adicciones, prevención de caídas en ancianos, etc.

*Población a riesgo: se deberían definir de manera mas clara las trayectorias clínicas y las intervenciones de los diferentes profesionales, potenciando el papel de la enfermería que, en opinión de Varela, podría realizar tareas que ahora incumben a médicos. Se deberían potenciar los planes individuales de los pacientes, con una visión transversal: de la Atención Primaria a la Hospitalaria y la Socio-sanitaria. A criterio de Varela la evaluación geriátrica resulta importante, (y llega a proponer unidades de geriatria en las Urgencias Hospitalarias).

*Paciente complejo: este paciente puede ser complejo por la naturaleza clínica de su padecimiento, pero también por la complejidad social. Y en este punto la descoordinación entre el sistema de protección social y el sanitario es importante, (como por cierto se ha demostrado en la pandemia del coronavirus). Por consiguiente los equipos asistenciales deberían partir de una evaluación integral (aquí la habilidades de comunicación, exploración, etc., resultan claves), que da lugar a un  plan individual de cuidados, pluridisciplinar, cuidando la figura de un responsable del paciente, que asegure la coherencia en todos los procedimientos. La segmentación de cuidados que ofrece el médico hospitalario contrasta con la continuidad de la enfermera de planta, y la del médico de familia, que conocen con mayor profundidad los valores del paciente y sus prioridades. Este referente podría ser en el Hospital un médico generalista “de planta”, que coordinase a los diferentes especialistas.

*Hospital factoría: los hospitales actuales son muy buenos tratando problemas bien delimitados. Por ejemplo, operar de cataratas, recambios valvulares, marcapasos, etc., etc. Varela llega a proponer dividir los Hospitales en dos sectores, el generalista (= complejidad) y el hospital factoría (= resultados previsibles ante problemas bien definidos).

*Hospital generalista: este hospital recibiría al paciente complejo. Este paciente no perdería el contacto con su médico y enfermera de familia, ni con los servicios socio-sanitarios, si fuera necesario. Es mas, Varela propne en determinadas situaciones un pase de consulta conjunto o al menos sesiones clínicas pluridisciplinares.

Figura 4- Niveles asistenciales coordinados

 

La idea de Varela queda bien resumida en la Figura 4 (del propio autor): diferentes niveles asistenciales alineados con los planes individuales de cada paciente. La planificación de los diferentes servicios asistenciales según las necesidades de los pacientes, pero para conseguir efectos en salud, no simplemente aumentar la actividad. Finalmente, y ante la sospecha de que los gestores y responsables de salud no estarán mucho por esta labor, propone 10 medidas relativamente factibles (Figura 5). 

Figura 5.- Medidas urgentes a tomar

 

Algunas de estas propuestas ya se realizan en diferentes Autonomías, (sesiones conjuntas de médicos de familia y especialistas, código “fragilidad” o similares….), otras deberían estudiarse en profundidad, (servicios de urgencia en el territorio, cadenas de valor…) y finalmente otras aparecen como urgentes, ( reorganizar el trabajo en los centros de Salud) o imposibles (aumentar prestaciones ), especialmente después de la pandemia.

Algunos comentarios finales a vuelapluma: de la misma manera que Varela propone segmentar el Hospital en generalista y factoría, sería posible hacer lo propio en Atención Primaria. En realidad no sería cuestión de duplicar servicios, sino de reorganizarlos. Por otro lado compartir planes individuales entre niveles asistenciales no puede implicar una sobrecarga de reuniones para consensuar diferentes perspectivas. Eso sería mucho pedir, en las circunstancias actuales. Finalmente echo a faltar en el libro entroncar en mayor medida diversas iniciativas que ya se realizan en el Sistema Sanitario, parecidas a las que propone Varela. Sería el caso del paciente frágil y policrónico, perfectamente conceptuados en algunas autonomías, así como las Historias Clínicas compartidas, entre otras iniciativas.

 Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes

 El lector puede comprar el libro de Varela aquí, y un resumen del propio autor en:

 https://es.slideshare.net/gesclinvarela/5-intensidades-de-provisin-para-1-sanidad-ms-valiosa-jordi-varela

Webs de interés

 PCORI   Patient Centered Outcomes Research Institute.

https://www.pcori.org/

 PCORI es un Instituto centrado en valorar y encontrar financiación para proyectos de  investigación que ofrezcan a los pacientes y cuidadores la información que necesitan para tomar decisiones importantes relativas a la atención médica.

PCORI realiza convocatorias de financiación acordes con las Prioridades Nacionales de Investigación (EE.UU). Cada programa lidera el desarrollo de anuncios de financiación de PCORI que pueden ser amplias convocatorias de solicitudes o dirigidas a temas específicos. Estos programas también participan en la selección de premios y supervisan los proyectos a medida que avanzan.

 Las líneas de investigación prioritarias son:

*Efectividad clínica y ciencia de la decisión

Al decidir cómo abordar un problema de salud, los pacientes y quienes los cuidan a menudo deben elegir entre dos o más opciones. Para tomar la mejor decisión, deben poder acceder y utilizar información confiable sobre los posibles beneficios y daños de las opciones. El programa Clinical Effectiveness and Decision Science (CEDS) busca llenar los vacíos de información clínica mediante la producción de nueva evidencia válida, confiable y útil que compare la efectividad de diferentes opciones clínicas. Este programa aborda tres de nuestras prioridades nacionales: Evaluación de opciones de prevención, diagnóstico y tratamiento; Investigación en Comunicación y Difusión; y Acelerar la investigación de resultados centrada en el paciente y la investigación metodológica.

 *Investigación sobre la prestación de asistencia sanitaria y las disparidades:

Abordar las disparidades y mejorar los sistemas de atención médica son dos de las cinco prioridades nacionales de investigación de PCORI. Estas prioridades se unen en el programa Healthcare Delivery and Disparities Research (HDDR), que se centra en comparar enfoques centrados en el paciente para mejorar la equidad, la eficacia y la eficiencia de la atención.

 *Infraestructura de investigación

Bajo los auspicios de nuestro programa de Infraestructura de Investigación, estamos creando una red nacional para fomentar una amplia gama de estudios de investigación de efectividad clínica (CER) observacionales y experimentales comparativos. Esta red, conocida como PCORnet, la Red Nacional de Investigación Clínica Centrada en el Paciente, está diseñada para encontrar una forma más rápida, menos costosa y más poderosa de realizar CER para mejorar la salud y la atención médica de la nación.

 https://www.pcori.org/research-results/evidence-synthesis

 Para tener una idea de los resultados de un programa de este tipo puede consultar:

 https://www.pcori.org/research-results/explore-our-portfolio/highlights-pcori-funded-research-results

 Vídeo recomendado.-

 COVID 19, una oportunidad para reflexionar sobre 4 importantes paradojas.

 

En el marco de los debates ODS de la Universidad de Granada, se celebró en Marzo 2020 este debate: “cuidarme para cuidar”. Hemos escogido la intervención del Dr. Borrell que analiza algunas repercusiones del COVID19 en nuestra manera de pensar y percibir la realidad, a través de 4 paradojas: la paradoja del miedo, del “pensar por uno mismo”, de la hospitalidad y de los “grandes cambios”. Otro artículo del mismo autor profundiza en las consecuencias que la toma de decisiones en incertidumbre, durante la pandemia del COVID19, podemos encontrarlo aquí.