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BOLETIN IATROS, NOVIEMBRE 2018.

 
CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.-  IV Jornades Moisés Broggi: “Pensament crític”.
Comentario de libros.-  Repensar la vida y la muerte.
Webs de interés.-  Moral Machine, Sociedad Escéptica.
Artículo comentado.- Incremental Benefits and Harms of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. 
Video recomendado.-  El método de tirar el lápiz   
———————————————————–
Noticias.- 
IV Jornadas Moisés Broggi sobre “Pensament crític: ensenyar i aprendre”. Ya tenéis a vuestra disposición el conjunto del acto (aquí) y próximamente los vídeos de las diferentes intervenciones por separado.
Comentario de libros.-
Repensar la vida y la muerte. El derrumbe de nuestra ética tradicional.
Autor: Peter Singer
Editorial: Paidós, 1997, 1ª edición.
El libro que a continuación se reseña puede considerarse un clásico sobre los aspectos conflictivos, desde el punto de vista de la bioética, que pueden tener lugar al principio y final de la vida en relación con los avances tecno-científicos de la medicina desde mediados del siglo XX. Es más, la propuesta del autor, el siempre polémico Peter Singer, es construir una nueva ética para el siglo XXI con el consiguiente derrumbamiento de la ética tradicional en las sociedades occidentales.
Peter Singer nos propone dar por finalizada la ética sobre la santidad de la vida humana y que sea sustituida por una ética basada en la calidad de vida. Hay que decir, que este posicionamiento el autor lo defiende con una poderosa base argumental tanto racional como empírica tomando numerosos ejemplos conflictivos sobre el final y el comienzo de la vida humana en las condiciones de los avances científicos en los que se mueve la medicina occidental.
Tanto es así que propone una reescritura de algunos de los Mandamientos éticos insertos en la tradición occidental: El primer antiguo mandamiento considera que toda vida humana tiene el mismo valor; el autor lo reformula reconociendo que el valor de la vida humana varía. El segundo antiguo mandamiento: nunca poner fin intencionadamente a una vida humana inocente; lo reformula pidiendo responsabilizarse de las consecuencias de tus decisiones. El tercer antiguo mandamiento: nunca te quites la vida e intenta evitar siempre que otros se quiten la suya; lo reformula por el respeto al deseo de vivir o morir de una persona. El cuarto antiguo mandamiento: creced y multiplicaos; lo reformula por traer niños al mundo sólo si son deseados. Y el quinto y último mandamiento que reformula sustituye: considerar que cualquier vida humana  siempre es más valiosa que cualquier vida no humana, por no discriminar por razón de especie.
Sin lugar a dudas, esta propuesta la va desbrozando argumentativamente en los diferentes capítulos del libro. Así desde el primer capítulo critica la expresión “muerte cerebral” como un constructo verbal que elude el fondo de la cuestión: la posibilidad de los trasplantes de órganos. Pero lo que él critica es el enmascaramiento de una cuestión ética basada en la elección, por un constructo verbal basado en aspectos clínicos. Así mismo, desde el inicio, también critica la distinción entre medios de tratamientos ordinarios y extraordinarios al final de la vida por considerarlos un disfraz verbal para no posicionarse sobre una elección en base a la calidad de vida  que en realidad se está haciendo.
Frente a la ética tradicional, que sigue aferrada al valor intrínseco de la vida humana, sin considerar su naturaleza y calidad, el autor considera que el momento actual “es un momento de oportunidades para configurar una ética que no necesite apoyarse en ficciones que nadie puede creer realmente y construir una ética más compasiva y más sensible sobre lo que la gente decide por sí misma, una ética que evite prolongar la vida cuando hacerlo es obviamente inútil y una ética menos arbitraria en sus inclusiones y exclusiones que la ética tradicional”. No parece necesario decir que Peter Singer aboga por una ética en que la autonomía del individuo se erija en preeminente a la hora de tomar decisiones en que la vida esté en cuestión y por una ética consecuencialista que se haga responsable de las decisiones que se toman.
Esta cimentación de su nueva ética, que frente a la sacralidad de la vida humana, se basa en la libertad de elección de manera autónoma y responsable, le sirve para afrontar los difíciles conflictos bioéticos que tiene planteada la medicina actual: muerte cerebral, estado vegetativo persistente (hoy se le denomina permanente), trasplante de órganos, el suicidio asistido, la eutanasia, o al inicio de la vida, la investigación sobre embriones o el aborto.
Sobre el final de la vida de una persona reproduce un escrito de la Comisión Presidencial para el Estudio de Problemas Éticos en la Medicina de Estados Unidos:

“Un paciente al que se diagnostica correctamente una pérdida permanente y total de funciones cerebrales nunca recobrará el conocimiento. No experimentará ni placer, ni dolor, no disfrutará de ninguna interacción social y será incapaz de proseguir con sus proyectos de vida o llevarlos a cabo. ¿Por qué entonces hay un problema ético acerca de la supresión de las intervenciones médicas?”

Y dentro de esa ética consecuencialista propone decisiones que tengan en cuenta si mantener la vida beneficiará o perjudicará al ser humano cuya vida se va a mantener.
El mismo patrón ético propone sobre el suicidio asistido o la eutanasia. Se pregunta: “¿Acaso el paciente no tiene derecho a pedir esta ayuda, y si un médico está dispuesto a prestársela, por qué debería obstaculizarlo la Ley?” Aunque en su argumentación es muy consciente, como él mismo señala, de la dificultad de estos casos pues:”preguntar a los médicos si pueden matar a pacientes conscientes y autónomos, si los pacientes lo piden, es un cuestionamiento directo de lo que se ha considerado el núcleo de la ética médica tradicional”. Y así mismo, señala que “políticamente es aquí donde se está librando la batalla más enérgica contra la ética de la santidad de la vida”. Y critica la diferenciación establecida, como un enmascaramiento más, en decisiones que afectan a la calidad de vida, entre la supresión de tratamientos que precipitarán la muerte y permitir la eutanasia activa voluntaria, es decir, el resultado de una inyección.
Con respecto a los problemas éticos del inicio de la vida, en todo lo que tiene que ver con el estatuto del embrión nos dice: “El hecho de que el embrión tenga determinado potencial no significa que podamos perjudicarle, en el sentido que podemos perjudicar a un ser que tiene necesidades y deseos o puede sufrir. Lo que significa realmente, si el embrión no realiza ese potencial, es que no vendrá al mundo un ser humano concreto”.
Para el autor “[el embrión] no tiene, ni ha tenido nunca, necesidades o deseos, por lo que no podemos perjudicarle haciendo algo contrario a sus deseos. No podemos causarle sufrimiento. En otras palabras, el embrión no es, ahora, el tipo de ser al que se puede dañar, no más que a un óvulo antes de la fertilización”.
Y con respecto al aborto su criterio es similar al de la potencia frente al acto en los primeros momentos de la concepción, ya explicado en el caso de los embriones para  estudio e investigación, pues estos momentos iniciales de la concepción son básicamente probabilísticos y que la potencia se desarrolle, según el autor, no es mucho mayor que la del espermatozoide seleccionado para la microinyección. Ahora bien, deja claro que la elección entre los diferentes momentos de vida intrauterina del embrión/feto seleccionados a partir de vida cerebral como fundamento ético o estatus moral no deja de ser, sin duda, un criterio ético y no científico y vuelve a criticar que esta elección, para alcanzar el estatus moral de una determinada protección a esa nueva vida, sea también una ficción similar a la de la muerte cerebral. Para el autor “una ficción oportuna que convierte a un ser evidentemente vivo en un ser que legalmente no está vivo”. Y se pregunta el autor “¿qué tiene de especial el hecho de que una vida sea humana?”
 Esta última pregunta le sirve al autor para abordar otro de los temas que tradicionalmente viene defendiendo y que expresa, como hemos visto en su último nuevo mandamiento de la ética que nos propone: no discriminar por razón de especie.
El autor se posiciona contra el especieismo y en su defensa nos dice que la exclusión por especie es similar a la exclusión por raza o sexo. “El racista, el sexista y el que discrimina por especie dicen todos: el límite de mi grupo también establece una diferencia de valor. Si eres miembro de mi grupo, tienes más valor que si no lo eres, sin importar de qué características puedas carecer. Cada una de estas posturas es una forma de protección del grupo o de egoísmo del grupo”.
Juan Carlos Hernández Clemente.
Madrid, 2018
Webs de interés.- 
Moral Machine.-
Moral Machine es un proyecto de investigación del MIT que intenta acercar la sensibilidad de la especie humana a la Inteligencia Artificial (IA). El proyecto se basa en ponderar diferentes escenarios, a cual peor, mutuamente excluyentes, a los que se enfrenta un coche de conducción robótica. Por ejemplo: ¿escogerías que el coche atropellara causando la muerte a 4 mujeres de mediana edad, o preferirías que el coche atropellara a 2 hombre, una mujer, un anciano y 3 perros?
Si realizáis la prueba se os invitará a que justifiquéis vuestras preferencias. Esta parte es optativa.
Un defecto de la prueba es que los iconos que usa no se explican, lo que induce a error, especialmente los iconos de “persona-delincuente”.
Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico.-
Esta sociedad tiene manifiesto fundacional y estatutos. Cubren anualmente una asamblea de socios y se mantienen alerta ante abusos a la buena fe, sobre todo en el campo de la Educación y la Sanidad. Destacaríamos de su manifiesto:
Hay dos clases de escépticos: los pasivos y los activos. Los escépticos pasivos se limitan a sonreír socarronamente cuando ven cómo los crédulos tragan el anzuelo que les ofrecen los charlatanes. Con desdén por esas masas ignorantes, a veces poco instruidas y otras veces aquejadas de «ignorancia relativa» de todo lo que es ajeno a su especialidad o profesión, los escépticos pasivos se encogen de hombros y en todo caso se duelen de que «la gente sea tan tonta», pero consideran inútil enfrentarse con los charlatanes y embaucadores.
En España los escépticos activos nos reunimos alrededor de una asociación: ALTERNATIVA RACIONAL A LAS PSEUDOCIENCIAS (ARP), que edita trimestralmente una revista llamada La Alternativa Racional. La Asociación no cuenta con el dinero ni las personas suficientes para llevar a cabo una investigación sistemática, objetiva y científica de todos los supuestos hechos «sorprendentes» o «carentes de toda explicación posible», como suele decirse, ni puede salir al paso de todas las afirmaciones temerarias que se oyen cada día por radio y televisión, o que se publican en diarios, revistas y libros. Pero tampoco se limita a la labor documental y bibliográfica. En los puntos de España donde los socios de ARP son más numerosos y activos, se están poniendo en marcha nuevas investigaciones, a veces con resultados sorprendentemente exitosos
Os recomendamos en especial la página donde tienen un repositorio de revistas y libros de acceso libre:
Pablo Oliveres
Murcia
Artículo comentado.- 
Bell KJL, Doust J, Glasziou P. Incremental Benefits and Harms of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. JAMA Intern Med. 2018;178(6):755–757. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0310
En ocasiones tenemos la impression de que el pensamiento crítico avanza. En el año 2017 el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) propusieron  reducir los umbrales para definir la hipertensión y, en consecuencia, ser mas activos en el tratamiento de pacientes con cifras tensionales hasta ahora consideradas fuera de la intervención farmacológica.
El Editorial que comentamos analiza la nueva definición de hipertensión: La nueva recomendación propone bajar las cifras  para el diagnóstico de “hipertensión”:  adultos con presión arterial sistólica de 130 a 140 mmHg. Propone también tratamiento farmacológico para personas con «alto riesgo» cardiovascular con hipertensión:  enfermedad cardiovascular concomitante, o un riesgo calculado de enfermedad cardiovascular a 10 años del 10% o más, o algún otro riesgo (por ejemplo, personas con diabetes o enfermedad renal). Para todos ellos se propone bajar la TA sistólica por debajo de 120.
Las voces en contra de esta propuesta han sido varias: por ejemplo, el Comité de Directrices Clínicas del Colegio Americano de Médicos (ACP) argumentó que los cambios «no están respaldados por evidencia y pueden resultar en atención de bajo valor» , y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) expresó su preocupación por los “daños al tratar a un paciente con una presión arterial más baja (PA) no se evaluaron” .
En esta editorial se concluye:

 “Para la mayoría de los adultos recién clasificados como hipertensos según la Guía de  ACC / AHA (el 80% de los recién diagnosticados que tienen un riesgo menor 10% cardiovascular a 10 años), no hay un beneficio en la reducción del riesgo de ECV, sino posibles daños ligados a los efectos adversos de los medicamentos. Para las personas que tienen un alto riesgo de un evento cardiovascular o que tienen antecedentes de ECV (el 9% de los recién diagnosticados que tienen un riesgo cardiovascular alto o antecedentes de ECV), los beneficios incrementales a menudo superan los daños incrementales , lo que lleva a un beneficio neto. Para algunas personas con alto riesgo (por ejemplo, la población de edad avanzada, las personas con diabetes y las personas con enfermedad renal), y para el 11% de los recién diagnosticados que tienen un riesgo de 10 años de 10% a 20%, los beneficios y los daños están muy equilibrados”

En resumen: parecería que la comunidad científica cada vez es mas capaz de considerar las consecuencias de sus propuestas a escala problacional. Los conocimientos teóricos derivados de ensayos poblacionales deben “aterrizar” a la realidad de una demografia compleja. Y es ahí donde se precisa algo mas que pensamiento lineal. Valga este ejemplo como un botón de muestra.
Pablo Oliveres
Murcia
Vídeo recomendado.-
El método de tirar el lápiz.-
¿Cómo podemos recorder algo importante que se nos ocurre en medio de la noche? ¿Nos despertamos del todo y lo escribimos? Mejor usar este método de “tirar el lápiz”. En breve: se nos ocurre que hemos de llamar a una persona y sabemos que no lo recordaremos si continuamos durmiendo. Lanzamos un objeto de la mesilla de noche y hacemos la foto de nosotros recogiendo dicho objeto y pensando: “debo llamar a fulanito”. Lo mas probable es que lo recordemos con la ventaja de continuar durmiendo…
¿Por qué mencionamos este truco mental? En nuestro blog damos mucha importancia a las ocurrencias, ideas que cruzan nuestra conciencia y a las que hay que hacer caso. Son una parte importante de nuestra creatividad. Pero ocurre que muchas de estas ideas simplemente se pierden porque no tenemos a mano una libretita para apuntarlas, o un artilugio semejante. Por fortuna los teléfonos inteligentes nos facilitan en gran medida la tarea, pero no siempre. Por eso este tipo de trucos pueden ayudarnos.
Nota práctica: el video está en un inglés muy inteligible, pero podéis activar los subtítulos.
La Redacción.-