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BOLETIN IATROS, OCTUBRE 2018.

 CIRCULO DE CIBERLECTURA
 INDICE.-
·         Noticias.-  IV Jornadas Moisés Broggi, Folia 10.-
  • Comentario de libros.-  Attending
  • Webs de interés.-  Roser Foundation, Living Planet
  • Artículo comentado.-  Mentir a un paciente con demencia.
  • Video  recomendado:   Nicolas Olea nos habla de los disruptores endocrinos.  
 ————————————————————————
  • Noticias.- 
 1-     Podéis consultar el programa de las próximas IV Jornadas Moisés Broggi, 18 de Octubre, y también apuntaros (inscripción gratuita aqui). Están dedicadas a “Pensamiento crítico”, qué es y como enseñarlo”.
2-     –     Ya està a vuestra disposición Folia Humanística nº 9.

En este número Lydia Feito se interroga sobre las posibilidades de que los humanos aprovechemos los avances científicos actuales  para mejorar aspectos somáticos y psicológicos de nuestra especie. Ver artículo.
¿Qué nos aporta el silencio?…. ¿resulta necesario para nuestra calidad de vida?, ¿qué relación tiene con la meditación, o la percepción del tiempo? Estas y otras cuestiones las aborda Salvador Casado en su artículo: El silencio en el ruido: oportunidades para la meditación en la vida cotidiana.
Comentario de libros.-
  • Epstein R.  Attending: Medicine, Mindfulness, and Humanity. Scribner. New York 2017. Próxima traducción al castellano por Editorial Kairós.
 Ronald Epstein es un médico de familia especializado en comunicación y, posiblemente, una de las autoridades mas reconocidas en mindfullness. El libro que comentamos se dirige de manera prioritaria a los profesionales de la salud, aunque cualquier ciudadano interesado en mindfullness o cuidados de salud lo encontrará útil e interesante.
Ronald nos habla en este libro en primera persona, y en consonancia no duda en revelarnos sentimientos y reflexiones íntimas que añaden interés al libro. No resulta en términos literarios una auto-biografía, pero si una foto de la evolución y maduración de un médico.
Ronald ocupa en estos momentos importantes responsabilidades académicas y de investigación, (catedrático en la Facultad de Medicina de Rochester, director del Center  for Communication and Disparities Research y codirector del Mindful Practice Program), y posiblemente sea el médico de familia con mayor  factor impacto de EE.UU. Pero los comienzos de su carrera hay que establecerlos en el ámbito de la música. Un buen músico tiene que interiorizar una habilidad mecánica, por ejemplo tocar el clavicémbalo, con una expresividad  emocional. El autor de una partitura añade indicaciones –llamadas “dinámicas”- que afectan a la velocidad, ritmo e intensidad del sonido, pero será el intérprete el que añadirá el espíritu de la obra, (si llega a entenderla, claro).
El libro de Epstein está atravesado por la intuición musical. Una partitura se tarda semanas y meses en comprenderla en profundidad, requiere paciencia, tener muy claro que contiene secretos, matices, valores que solo sintonizándonos con ellos, con el espíritu de la obra, podremos desentrañar. A final intérprete y autor comparten un estado anímico. Pero para llegar a este punto es menester consolidar hábitos mecánicos y psicológicos, y saberse transportar a estados de concentración aunque estemos cansados o incluso afectados por situaciones personales.
La otra influencia que podemos detectar en Ronald deriva de su estancia en monasterios budistas. No podemos decir que Ronald sea budista, sino que mas bien extrae de cada experiencia vital los aspectos que le ayudan a su maduración personal. Y tal parece que es una persona y un profesional que está en constante evolución, con una capacidad de trabajo enorme que no le impide retiros espirituales o viajes trasatlánticos. Pocos países, pocas exquisiteces gastronómicas y pocos compositores han escapado a su curiosidad.
Hecha esta introducción al personaje podemos entender mejor el método clínico que nos propone.
Este método tiene, a mi entender, tres pilares: curiosidad, presencia y mente compartida. Veámoslo con mayor detalle.
Hemos hablado ya de la curiosidad de Ronald por múltiples aspectos que nos ofrece la vida, y a buen seguro nos dejamos muchos detalles enjundiosos. Pero de todos estos  aspectos, ninguno les atrae con mas fuerza que el propio  ser humano.  Ronald nos propone una escucha creativa, un entrar en la vida de  cada persona mediante una educación de la atención. Estar presente quiere decir “coherencia e imperturbabilidad” (pág 68). Pero también estar sintonizado con la otra persona, estar en resonancia con ella, sin por ello perder los propios límites. El uso de silencios es una parte sustancial en esta conexión. Hablar por hablar, hablar para rellenar silencios, seria precisamente lo contrario.
El autor no se limita a explorar las implicaciones de “estar presente2, sino que nos propone la meditación y algunos ejercicios prácticos para aprender a estar presentes, (por ejemplo, “¿dónde tienes el pie, o proyectar atributos propios a personas desconocidas).
Una consecuencia de “estar presente” es que la aplicación de protocolos asistenciales se relativizan. La conversación con el paciente queda abierta, bien es cierto que no dejamos de lado todo lo que nos aporta la medicina basada en evidencias…. Pero estos conocimientos los ponemos al servicio de una persona concreta, con un mundo de prioridades, valores y expectativas que ignoramos en su mayor parte. Navegamos “sin mapa” (pág 85) por este mundo personal, quizás informando pero también aprendiendo. Abandonamos la comodidad de las respuestas fáciles (pág 91) y preferimos considerar los detalles, porque muchas veces la solución puede estar en estos detalles. Y siguiendo a W. James, Ronald nos propone complementar las dos funciones básicas del pensamiento: razonar y describir (pág 92).
Las conversaciones presididas por esta “presencia”, donde escuchamos sin ideas preconcebidas, sabiendo que frente a nosotros hay otra persona dotada de la misma complejidad vital que nosotros mismos, conduce muchas veces a tomar decisiones compartidas, e incluso “mente compartida”.
“Shared mind” o mente compartida alude a la capacidad de entender las intenciones de otra persona y, de alguna manera, provocar un estado de mutua proyección. Algunas decisiones en medicina son complicadas, no tanto porque una determinada guía clínica sea ambigua, sino porque debemos aplicar los conocimientos médicos que atesoramos a una persona de la que desconocemos casi todo. Esta misma persona puede desconocer aspectos de su vida, y en un cruce de caminos encontrarse en un estado de perplejidad.
En estos casos las decisiones compartidas se quedan cortas… Necesitamos un proceso de deliberación  que poco a poco desbroce el camino hacia lo que de manera profunda y cabal desea la persona. Este camino puede que tenga aspectos paradójicos, como permitir que crezcan las dudas en lugar de las convicciones o las certezas.
Este tipo de diálogo solo puede ser fructífero en un ambiente o un contexto en que el paciente no se vea criticado o impugnado. Y donde pensamientos fugaces, intuiciones o deseos ocultos (para el propio paciente), emergen solo si les damos la oportunidad de hacerlo.
Destacaría del libro tres aspectos muy bien trabajados. En primer lugar las dudas diagnósticas e incluso los errores diagnósticos o terapéuticos a los que todo médico clínico está expuesto. Ronald describe con suma sensibilidad las angustias que experimentamos ante la mera sospecha de que nos hemos equivocado o que quizás nos hemos equivocado. Como un paciente se nos aparece precisamente cuando ya estamos descansando en nuestro hogar, y algo que nos olvidamos, o una decisión precipitada, nos reclama nuestra atención. ¿Teníamos que haberle hecho una punción lumbar y la obviamos?
Otro gran tema que aborda es el sufrimiento y cómo lo encaramos (capítulo 7). Sobre el sufrimiento poco hay en la literatura médica, mucho sobre el dolor, pero muy poco sobre el sufrimiento. Sin embargo nuestros paciente acuden a nosotros porque sufren, no simplemente porque tengan un dolor. Es mas, el dolor físico pocas veces está ene l origen del sufrimiento, y mucho mas el dolor moral.
Para Ronald el sufrimiento es una experiencia personal que no podemos estandarizar. Un mismo acontecimiento o una misma situación puede tener resultados muy diferentes según sea la persona. Para acabarlo de complicar el clínico puede tener ideas preconcebidas que interfieren en esta comprensión. Por ello debemos encarar el sufrimiento aceptándolo, aunque nos parezca que el paciente exagera. Solo tras esta aceptación tendremos la oportunidad de que el paciente explique y profundice en su experiencia vital.
Finalmente Ronald se esfuerza a lo largo del libro en dar claves para adquirir esta atención plena, esta presencia que reclama en la relación asistencial. Y para ello describe ejercicios de meditación y de prospección subjetiva. Destacaría del capítulo 11 los 8 “leaps” (saltos para superar un reto) que sugiere para alcanzar este estado de conciencia plena: 1- “del yo fragmentado al yo unificado”; 2.- De la “otreidad” al “enganche” o compromiso; 3.- De la objetividad a la resonancia; 4.- De la despreocupación a la ternura y la estabilidad; 5.- De la auto-protección a la auto- suspensión; 6.- Del bienestar a la resiliencia; 7.- De la empatía a la compasión; 8.- De la mente unificada a la mente compartida. Los comentamos brevemente:
Por lo general empezamos la jornada laboral con unas expectativas de lo que se nos va a pedir. Tenemos muy presentes los contenidos técnicos y arrumbamos con facetas de nuestra personalidad, como pueden ser la expresión artística, o los conocimientos de materias no estrictamente sanitarias. La primera tarea a la que nos invita es a recuperarnos de esta fragmentación.
En el contacto con los pacientes podemos caer en el error de considerar “otro mas” al paciente que conocemos poco, o pensamos que no vendrá mucho por la consulta. Dar a cada paciente su espacio  y reconocerle su dignidad nos lleva a un cierto compromiso que es también un “enganche” con dicha persona.
A esta persona la escuchamos, es cierto, pero pocas veces permitimos que esta escucha semiológica también nos resuene a nivel emocional. Es ahí donde el profesional deberá graduar sabiamente hasta qué punto empatiza y hasta qué punto esta empatía le genera conducta compasiva, (punto 7 de la lista) (1).
Combinar sensibilidad, incluso ternura, con estabilidad y firmeza es uno de los retos importantes que deberá asumir el profesional. También en ocasiones hay que saber decir “no”.  Otras veces el profesional resulta impugnado por un error real o que presupone el paciente, y su reacción suele ser protegerse. En cambio –en ocasiones- puede resultarle mas beneficioso dejar en suspenso  su “yo”, dejar fluir los acontecimientos para entenderlos con mayor profundidad.
Pensamos en nuestro bienestar como una meta a alcanzar, un cielo en el que ya estaremos en paz con nosotros mismos y el mundo que nos rodea. La realidad es que siempre estaremos con grados de inestabilidad familiar y personal. Es mas importante prepararnos para navegar en aguas procelosas que intentar alcanzar una estabilidad que no existe para nadie.
Finalmente las personas podemos tejer una red de complicidades y comprensiones que nos lleven a una ampliación de nuestra propia mente. Pensamos y sentimos como “nosotros” pero también entendemos y comprendemos a quienes nos rodean, e integramos esta percepción en nuestra propia manera de pensar.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.   
  
  • Webs de interés.- 
 La Fundación Roser se dedica a acumular y ordenar una gran multitud de datos de todo el mundo. Este enorme esfuerzo abarca  todas las áreas del conocimiento humano que son relevantes para formarnos una idea del “estado de nuestro planeta”. La fundación es obra de un joven Rosen que consiguió fondos de otra fundación, la de Melinda- Gates. Hemos escogido para nuestros lectores una entrada genérica a la salud en la que encontrará datos de mortalidad infantil, maternal, esperanza de vida, etc.:
Por otro lado el proyecto “Living Planet” detecta la desaparición de especies en diferentes ecosistemas. Se trata de un proyecto cooperativo al que podemos contribuir. De los datos recopilados desde 1970 deducen que las especies de agua dulce son las que están sometidas a mayor presión depredadora.
Pablo Oliveres
Murcia
  • Artículo comentado.- 
 Mentir a los enfermos de demencia.
En: Therapeutic lies in dementia care: Should psychologists teach others to be person-centred liars? Behav Cogn Psychother. 2018; 46: 454-462. doi: 10.1017/S1352465818000152
Dª A. es una mujer octogenaria afable, que vive en una residencia de ancianos. Su vida discurre de forma plácida. Sabe que tiene hijos, pero no sabe decir sus nombres y nunca habla de su difunto marido. En el salón se sienta junto a otra anciana cuyo nombre y circunstancias vitales no recuerda, pero es capaz de reconocerla y aunque rara vez conversan están cómodas la una junto a la otra. A Dª A. le gustan las sopas de letras, pero cada vez le cuesta más completarlas. Por las tardes, cerca de la hora de la cena, se muestra angustiada y pide que alguien a casa, porque se le va echar encima la hora para preparar la cena de su esposo. Al principio se le decía que no podía salir de la residencia, que ya no vivía en su casa, que su esposo había fallecido… todo lo cual aumentaba su confusión y su angustia. Tiempo después alguien tuvo la ocurrencia de “recordarle” que su marido estaba de viaje y no tenía que ir a cenar a casa.
Una de las obligaciones del terapeuta para con los pacientes es la sinceridad. El paciente debe ser tratado con una persona adulta, íntegra. La enfermedad no debe reducirle a un estado de minoría de edad moral, a un sujeto minimizado que carece de derecho a conocer la verdad. Por eso, si en el pasado los médicos tenían el privilegio terapéutico de ocultar la verdad a sus pacientes según su criterio, hoy pueden hacerlo solo si aprecian un estado de necesidad terapéutica que no pueden aplicar sin razonar en la historia clínica que sea estrictamente preciso.
Pero frente a las cautelas y reparos que pueda desencadenar ocultar la verdad a los pacientes, mentirles –decirles algo que no es cierto- despierta inquietudes mucho más acentuadas y reprobaciones que mentir. Aunque los códigos deontológicos españoles, pueden expresar como un valor la veracidad no son explícitos respecto a la mentira (hasta donde la presbicia de este comentarista le permite examinarlo con cierta seguridad), pero otros países, posiblemente como expresión del rechazo a la mentira que impregna la cultura protestante, esta práctica está explícita y estrictamente prohibida en los códigos profesionales sanitarios,.
En ese contexto, y desde hace años, el psicólogo inglés Ian A. James viene estudiando el uso de lo que denomina la “mentira terapéutica”, de la que pone ejemplos que no difieren sustancialmente del descrito arriba. James reconoce la incomodidad que para los profesionales puede representar usar esta estrategia con algunas de las personas a las que asisten, y por este motivo ha analizado, junto con sus colaboradores, la actitud ante el uso de la mentira en diferentes profesiones y en marcos variados. El artículo que comentamos describe la perspectiva de un grupo de clínicos, mayormente psicólogos, acerca del uso de las “mentiras terapéuticas” y su papel para estimular el uso de esta estrategia. Los autores valoran si la asistencia a un taller sobre comunicación en la demencia podía variar sus actitudes y encuentran que aumentó su apoyo a las “mentiras terapéuticas” al tiempo que consideraban que podrían ayudar a otros profesionales si les supervisaban para que pudieran “mentir eficazmente”.
Esta última expresión, referida a una actitud de profesionales asistenciales, al igual que la de “mentira terapéutica” puede resultar disonante y contradictoria. Sin embargo, debe ponerse en relación con la capacidad cognitiva y el grado de conservación de la memoria de las personas con demencia. También debe sopesarse con la posibilidad de que decir la verdad absoluta y cruda a estas personas pueda resultar inútil o incluso cruel.
Si la mentira puede ser terapéutica, se asimilará a una técnica, relacional, para el manejo de situaciones concretas en personas con demencia. Tendrá, por tanto, sus indicaciones, tal vez su posología y el contexto en que deberá administrarse. James y sus colaboradores propusieron en 2006 unas guías para el uso de la mentira en marcos residenciales, que adapta en su artículo más reciente y que traducimos libremente:
1.      Solo deberá emplearse la mentira si aporta un beneficio a la persona, por ejemplo, para el alivio del malestar o la angustia
2.      En áreas específicas, como el cumplimiento del tratamiento, o la conducta agresiva, el manejo a través de la mentira requiere actuaciones individuales documentadas en el plan de tratamiento.
3.      Es necesario un acuerdo que permita una definición clara de lo que es una mentira. No es lo mismo ocultar la verdad que decir una mentira flagrante
4.      Antes de utilizar la mentira terapéutica debe valorarse la capacidad cognitiva de la persona
5.      Es necesaria la comunicación con la familia y obtener su consentimiento
6.      Una vez que se ha acordado utilizar una mentira debe utilizarse de forma consistente por todo el personal y todas las circunstancias
7.      Debe documentarse y registrarse el uso de la mentira
8.      En cada persona hay que utilizar un abordaje individualizado y flexible, considerando los beneficios y costes relativos de la mentira.
9.      El personal debe contar con el apoyo de su dirección y de la familia, no deben sentir que corren riesgos cuando utilizan adecuadamente la mentira
10.  Deben identificarse y documentarse las circunstancias en que no puede emplearse la mentira. Deben especificarse en cada caso las circunstancias relevantes.
11.  El acto de mentir no debe llevar al personal a perder el respeto a los residentes. Las mentiras deben entenderse como una estrategia para mejorar el bienestar de los residentes, más que como un atentado contra sus derechos básicos.
12.  El personal debería recibir formación y supervisión acerca de los problemas que puede acarrear el mentir y conocer las estrategias alternativas que pueden usarse cuando es inadecuado emplear las mentiras.
Más allá de lo chocante que pueda resultar la expresión “mentiras terapéuticas” o de lo artificioso que para algunos entrañe diseñar unas guías para su empleo, la línea de investigación de James permite reconocer que las estrategias de comunicación deben adaptarse a las situaciones de cada paciente, y que el hecho de que asumir que pueda resultar eficaz mentir a un paciente para reducir su malestar o su angustia no supone que esta actitud esté exenta de conflictos o pueda emplearse sin una reflexión que la gradúe, la sitúe y la dignifique.
Juan Medrano
Bilbao
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 LA CONTAMINACIÓN QUÍMICA Y LA SALUD
Nicolas Olea (Univ.Granada), estudia desde hace años los disruptores endocrinos, con especial mención al bifenol A. La metamorfosis de la rana como también del rodaballo y otros animales,  se inicia con un estímulo de hormona tiroidea. Dos moléculas de fenoles con 4 iodos conforman la macromolécula que llamamos hormona tiroidea, una macromolécula de la que va a depender la talla y el desarrollo de la inteligencia. El organismo cuidó mucho que esta molécula tuviera un gran empaque por su importante papel. Los bifenoles interfieren con la hormona tiroidea por su similitud estructural. Y ahora lo encontramos en todo el tejido adiposo. En los primeros días y meses de vida se produce la metamorfosis cerebral, mediada por la hormona tiroidea. Los contaminantes ambientales pueden interferir con este importantísimo proceso. Los primeros 1000 dias de cualquier ser humano son cruciales para determinar su desarrollo y para el éxito económico de los países. Las campañas de los 1000 días quieren lograr entornos carentes de violencia, contaminación, buena alimentación, y estímulos positivos.
Resulta en estos momentos regular de mejor manera estos disruptores, ya que varios de ellos cooperan en forma de “cóctel”, por lo que no resulta correcto poner alarmas a uno solo de ellos, o niveles tóxicos por separado de cada sustancia.
La mala calidad del semen (del varón adulto) está provocada por los primeros 40 días de exposición estrogénica de la madre. 
Todos orinamos bifenoles, en España junto a Polonia tenemos los niveles mas altos. Pero como nos advierte Nicolas Olea el tema no acaba aquí. El reciclado del plástico supone que en la ropa tenemos fibras de plástico con otros aditivos de los que podemos también sospechar que actúan como disruptores endocrinos. La pasividad de las autoridades va acorde a los intereses comerciales que esta industria mueve.
La Redacción.-