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 BOLETIN IATROS, MARÇ 2017.

 
CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.- Eutanasia, Folia Humanística.
Comentario de libros.-  El derecho a la fraternidad.
Webs de interés.- Ética de la gestión sanitaria, población mundial.
Artículo comentado.-    TDAH como trastorno madurativo
Video recomendado.- Dan Dennet, «La ilusión de la conciencia».   
————————————————————————
Noticias.- 
Folia Humanística,revista de Humanidades Médicas, acepta originales y colaboracion es para su publicación. Revista Open Access sin coste para los autores.
Eutanasia.- Unidos Podemos presenta una iniciativa parlamentaria para despenalizar la eutanasia y el suicidio asisitido. Mas información aquí.
La APA se posiciona contra la “eutanasia médica”.
En una breve toma de posición (position statement), la Asociación Psiquiátrica Americana manifiesta que de acuerdo con la postura de la Asociación Médica Americana, sostiene que los psiquiatras no deberían prescribir ni administrar ninguna intervención a personas que no sean enfermos terminales con el propósito de causar la muerte. Lane, en The Washington Post, comenta esta declaración, relacionándola con el suicidio asistido que se ha aplicado a enfermos mentales en Bélgica u Holanda.

El psicólogo que diseñó el programa de interrogatorios de la CIA defiende la tortura
Leemos en Surque James Mitchell, el psicólogo estadounidense que ayudó a la CIA a diseñar su programa de interrogatorio ha afirmado que el futuro presidente de Estados Unidos, Donald Trump, debe restablecer estas prácticas de tortura, prohibidas por el presidente Barack Obama. Mitchel, expuso ante un think tank conservador que “tiene que haber un debate público para determinar cómo queremos protegernos (…) deben preguntarse, y yo le preguntaré al presidente electo Trump: ‘¿Qué se hace cuando se tiene una evidencia creíble, como tenía la CIA, de un nuevo ataque catastrófico y la persona a la que se está interrogando no responde?’”. Bueno, pues parece que Trump respondió afirmativamente a su solicitud….  «Cosas veredes», aunque ya hemos agotado nuestra capacidad de sorprendernos…
 
Comentario de libros.-
Puyol A. El derecho a la fraternidad. Catarata, Madrid 2017.
¿Es moralmente lícito tener mas que el vecino? ¿Hasta qué punto se justifica la desigualdad económica? Rawls estableció el principio de la diferencia para contestar estas preguntas: sí, nos dice,  puede ser lícita esta diferencia si redunda en que la mayor ganancia beneficie al mas desfavorecido.
Esta idea lleva a Puyol a elaborar el concepto de fraternidad en clave actual. La fraternidad griega permitió el nacimiento de la polis, la fraternidad de las revoluciones burguesas el nacimiento del ciudadano libre e independiente…. Y ahora, ¿podemos reclamar una fraternidad que asegure un mínimo vital para cada persona? Sería la traducción práctica del principio de la diferencia de Rawls.
La fraternidad, insiste Puyol, puede interpretarse en clave de sentimiento, pero sobre todo debe reclamarse como una disposición de los poderes políticos a garantizar una vida digna a todos los ciudadanos (pág 90). Imposible no pensar en la renta mínima, aunque Puyol no la introduce en su libro. La solidaridad es reactiva a situaciones de penuria, (léase “becas comedor”, añadiría yo),  la fraternidad es proactiva, (volveríamos a la propuesta de una renta mínima). Pero esta fraternidad no es filantropía, no es compasión, sino que se traduce en derechos y en políticas. Tampoco debe confundirse con  confraternización.
Resulta interesante el análisis de la confraternización en oposición a la fraternidad (pág 80-7). Confraterniza el “camarada”, el hermano de logia, en menor medida el compañero de partido…. Al confraternizar cedo parte de mi libertad y autorizo a “mi” grupo a tomar medidas represivas o coercitivas si traiciono su voluntad o su propósito. Los fines del grupo están por encima de consideraciones particulares. Debemos abogar por una fraternidad pero no una confraternización que anule la libertad de cada uno.
Angel Puyol

La digresión mas filosófica del libro desmenuza las consecuencias políticas de una visión proactiva de la fraternidad (pág 94-122). Esta visión actual de la fraternidad nos conduce a políticas de igualdad de oportunidades, que pueden ser de 3 tipos (siguiendo a Gerry Cohen): no discriminar en el acceso a los bienes, eliminar los factores que inducen a desigualdades en la competición social, o la que identifica aquellas características de salud o de nacimiento como obstáculos que también conducen a desigualdades. Tener la capacidad de iniciar un proyecto empresarial sería el primer tipo, eliminar discriminaciones por género o raza sería el segundo tipo, y compensar o proporcionar ayudas específicas a personas con determinada discapacidad sería propia del tercer enfoque.

El enfoque socialista, para Puyol, sería este tercer tipo: “la igualdad socialista de oportunidades tiene como objetivo corregir todas las desventajas no elegidas , incluidas las innatas. La única desigualdad justa es la que refleja la diferencia de gusto o elección” (pág 97)
Si en el orden liberal la justicia legitima el triunfo en la competición social, en el orden socialista el ciudadano no debiera ser indiferente a la “mala suerte” de su vecino, cuando esta mala suerte le conduce a situaciones penosas. “La fraternidad como derecho consiste en asegurar que todos los ciudadanos disponen de los medios para ejercer la libertad y la igualdad” (pág 105). Las facilidades que se dan a un niño celíaco para no solo obtener todos los medicamentos necesarios, sino también para adaptar las comidas escolares a sus necesidades, irían en esta línea.
¿Y qué ocurre cuando falla la fraternidad, cuando los ciudadanos con mas medios se apartan del resto? Cuando una sociedad abre la brecha entre clases sociales se produce dos tipos de efectos negativos (aquí Puyol sigue a Sandel): el primero de tipo fiscal es que los ricos están poco dispuestos a costear los servicios públicos que no usan con sus impuestos. Además al no usarlos estos servicios pueden degradar la calidad  sin que exista un contrapeso ciudadano (o una protesta) suficiente. El segundo efecto es que hay algo así como un “vaciado de la esfera pública”, en la que niños de diferentes orígenes sociales dejan de tratarse, como también los adultos, cada clase social encerrada en sus propios espacios.
Una sociedad con fraternidad política sería aquella en la que “no se abandona a los individuos a su propia suerte, pero tampoco se niega la responsabilidad individual. El objetivo de la fraternidad política no es que todos acaben con los mismos recursos, sino que nadie quede excluido de los bienes  básicos que se necesitan para llevar una vida digna” (pág 111).
En esta concepción el ciudadano no puede desentenderse de la mala suerte de los demás porque de alguna manera sus acciones son interdependientes y las responsabilidades “de todos”. Pero, ¿cuándo podemos afirmar que la injusticia ha sido reparada? Esta pregunta no queda del todo aclarada, pero se ofrece un ejemplo: imaginemos una familia con dos hijos. Uno de los hijos tiene una discapacidad y se les trasladarse a la ciudad para una mejor atención médica. Este traslado supone para el otro hijo una clara desventaja, pues pierde a sus amigos y actividades propias de este contexto. ¿Cómo justificar esta decisión?
Podemos apelar a la utilidad global para la familia, pero también a que es prioritario atender al que está peor, en este caso al hijo discapacitado. Para Frankfurt hay que atender al discapacitado no porque esta peor, sino porque esta suficientemente mal como para no llegar a un mínimo de bienestar. La suficiencia sería el criterio fundamental de la justicia, no la igualdad, que en términos morales seria irrelevante. Obsérvese que este ejemplo lo hemos analizado desde la perspectiva utilitarista, prioritarista y de necesidades básicas. Este último enfoque sería el propiamente rawlsiano, basado en la fraternidad. Y en cierta manera este último enfoque cancela la pregunta de cuando queda reparada la injusticia: queda reparada cuando proporcionamos un mínimo vital para todos.
El libro deja muchos interrogantes abiertos. ¿Puede justificarse la desigualdad no solo por el principio de diferencia, sino por un principio de esfuerzo? ¿Tiene derecho el mas esforzado a tener un diferencial de bienestar a su favor? ¿Hay limite a la fraternidad? Una propuesta tipo “renta mínima”, ¿puede desincentivar el esfuerzo colectivo y empobrecer a la sociedad? Recordemos  el “punto Bentham” que discute Rawls en su obra (ver Boletín Iatros noviembre 2013), donde cada ciudadano pondera los beneficios y perjuicios de esforzarse mas… No dudamos de que nuestro autor abordará estos importantes vericuetos en futuras aportaciones.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.
Webs de interés.- 
Ética de la Gestión Sanitaria
Informe de Experto de la Fundación Salud 2000 suma su Informe de Experto, número 11 de una Colección que pretende difundir información a toda la sociedad sobre asuntos de candente actualidad que pueden presentar dilemas de marcado carácter ético en el ámbito sanitario. El presente informe estudia la conducta del gestor sanitario, quien se enfrenta en su labor diaria a numerosos dilemas al tratar de conjugar eficiencia, justicia y equidad. Para ello, repasa el nacimiento, la evolución y la fundamentación de la ética en la gestión, analiza sus requisitos, y los problemas éticos específicos que se presentan en la gestión sanitaria, tales como el aumento de la demanda de servicios frente a un menor crecimiento de los recursos. En su punto sexto presenta una posible forma de solucionar dichos conflictos, mediante la elaboración de códigos éticos de conducta que podrían dar respuestas anticipadas a situaciones factibles que entrañarían varías soluciones. 
 
Estado de la población mundial 2016
Informe de Naciones Unidas que describe la situación y las perspectivas de la infancia, en el umbral de los 10 años de edad y centrado en las niñas. Al llegar a esa edad, por citar a Babatunde Osotimehin, Secretario General Adjunto de las Naciones Unidas y Director Ejecutivo Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), que prorroga el informe, “en algunas partes del mundo, una niña de 10 años —en el umbral de la adolescencia— ve ante ella un horizonte de infinitas posibilidades y comienza a tomar decisiones que influirán en su educación y, más adelante, en su trabajo y su vida. Sin embargo, en otras, las perspectivas de una niña de esa edad son limitadas. Al llegar a la pubertad, una poderosa combinación de familiares, personas influyentes de su comunidad, normas sociales y culturales, instituciones y leyes discriminatorias se interponen en su camino”. Además de otros datos, el estudio revela que el suicidio es la primera causa de muerte en mujeres adolescentes.
 
Juan Medrano
Bilbao
Artículo comentado.- 

Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis

Hoogman, Martine et al. Lancet Psychiatry. 2017 Feb 16. pii: S2215-0366(17)30049-4. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30049-4
El TDAH o trastorno por dèficit de atención ha sido atacado como un constructo ideológico, poco menos que una farsa de la industria farmacéutica (1) para expandir la venta de productos peligrosos para los ninos y adolescentes, y en todo caso medicalizar una población cuyo única característica es mostrarse díscolos en las escuelas.

Sin embargo desde hace tiempo se conocían aspectos neurológicos y psiquiátricos que hacían de esta población un grupo homogéneo y bien caracterizado a efectos epidemiológicos y de intervención preventiva y terapéutica.

Ahora tenemos una base firme e indiscutible para asseverar que se trata de un grupo de personas que sufren un retraso madurativo.  A través de la formación del grupo de trabajo internacional ENIGMA ADHD, se realizó un estudio de resonancia magnética con protocolos de análisis armonizados a 1713 participantes con ADHD y 1529 controles de 23 lugares geográficos diferentes.
La media de edad fue de 14 años (rango 4-63 años). Las estructures para las que se encontraron diferencias fueron:  accumbens,  amígdala, caudado, hipocampo , putamen , y el volumen intracraneal. En estos casos el volumen de estas estructures fue menor.  No hubo diferencias en el tamaño del volumen en pallidum (p = 0 · 95) y tálamo (p = 0,39) entre las personas con ADHD y los controles.
Este estudio abona el modelo de que el TDAH es un trastorno que afecta estructures subcorticales, las cuales tienen una menor maduración. Además abre la vía para posteriores estudios morfológicos similares sobre afecciones  para las que no se han encontrado marcadores biológicos.
Por si fuera poco también acaba de publicarse otro artículo que sin alcanzar la notoriedad mediática del que ahora comentamos, ofrece una perspectiva coincidente (2): diferencias morfológicas en el cerebro de los niños afectados por TDAH y sus hermanos gemelos no afectados por el trastorno. Las conclusiones son estas:
Brain areas involved in decision making, motivation, cognitive control and motor functioning were smaller in participants with ADHD than in controls. Investigation of unaffected siblings indicated familiality of 4 of the structural brain differences, supporting their potential in molecular genetic analyses in ADHD research.
Y bien… ¿debe estos resultados llevar a una mayor medicalización de esta población? Por supuesto que no. Lo que si nos dice es que hay que desculpabilizar a padres y escuelas porque ellos no fueron ni son la causa principal de este trastorno. Por desgracia aún tenemos demasiados gurúes que se ganan un espacio en el debate público agitando modelos psicológicos periclitados que no aportan soluciones. Es la hora del Trabajo Multidisciplinar, también, porque no, de opciones farmacológicas, pero todo bajo la racionalidad de protocolos bien consensuados y basados en evidencias…. Se acabó en este tema las habladurías y la frivolidad. Dejemos hablar a los expertos y saquemos esta entidad del debate ideológico.
Pablo Oliveres
Murcia
Referencias.-
2.-Bralten J. Greven CU, Franke B et al. Voxel-based morphometry analysis reveals frontal brain differences in participants with ADHD and their unaffected siblings  J Psychiatry Neurosci. 2016 Jul; 41(4): 272–279
Vídeo recomendado.-
Dan Dennet , “La ilusión de la consciencia”.-  Nadie duda de sus percepciones pero dan Dennet nos muestra algunos ejemplos que invitan a desconfiar. Una posición filosófica que a la postre reta a la visión naturalista: ¿hasta qué punto somos capaces de observar un fenómeno sin interpretarlo en términos ideológicos? Las ideas y modelos de los que partimos prejuzgan nuestra observación, a veces también la enriquecen.  El reto es darse cuenta de este fenómeno y dejarlo en suspensión para poder observar la realidad con mayor objetividad. En todo caso no todos somos capaces de ver lo mismo, ni verlo todo, ni deducir todas las consecuencias de lo que vemos…
La Redacción.-