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BOLETIN IATROS JUNIO 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA
NOTA PARA NUESTROS LECTORES: EL PRÓXIMO BOLETÍN APARECERÁ EN  SEPTIEMBRE 2014.  ¡FELIZ VERANO!
INDICE.-
Noticias.- 
Comentario de libros.-  Pio Baroja. El árbol de la ciencia. Alianza editorial, Madrid, 1967.
Michael Tomasello. Los orígenes de la comunicación humana. Katz Editores. Madrid 2013.-
Webs de interés.-  Graphic Medicine
Artículo comentado.-   Aportaciones de la filosofia de la ciencia al diagnostico diferencial.-
Vídeo recomendado.- Viaje al interior de la célula.   
————————————————————————
Noticias.- 
Formación de formadores. Fundación ciencias de la Salud, del 15 al 19 de Septiembre
www.fcs.es
XXV Congreso Comunicación y relación asistencial
www-semfyc.es

Comentario de libros.-
Pio Baroja. El árbol de la ciencia. Alianza editorial, Madrid, 1967.
Debería ser este libro de obligada lectura mas para quien pretende ejercer de mentor de galenos que para el médico, aunque desde luego este último también sacaría partido.  Es este un libro que me produce sarpullido y atracción hipnótica, me conmueve y me irrita en proporciones similares. Conocido es que Don Pío estudió e incluso trató de ejercer la medicina con infortunio, y me resulta casi imposible separar esta novela de su trayectoria biográfica. Por ello tengo que hacer una enorme esfuerzo para no interpretar el conjunto del libro como un intento de expiación o quizás justificación de su fracaso. Un enorme esfuerzo que no estoy seguro alcance el éxito porque cada página rezuma rencor hacia una profesión petulante, una ciencia que no es tal, una hipocresía que desvirtúa cada buena acción de los protagonistas…. ¿De veras somos tan malos los médicos o se trata de una visión de médico frustrado?
Don Pio

Digo pues que debo ignorar estos sentimientos, debo olvidarme de la biografía de Baroja y debo juzgar el libro por lo que deja a las generaciones venidas y por venir. Y entonces soy capaz de ver en este libro algo muy distinto, veo el despertar de una sensibilidad quebradiza al mundo real del sufrimiento, un sufrimiento que embarga los fundamentos de la vida y agrava cada gesto de alegría para regresarlo a la mueca torpe del que se sabe patán de feria. Un patán a fin de cuentas su protagonista, Andrés Hurtado, estudiante de medicina, crítico audaz, sí, pero mas atento a la mugre que destila nuestra sociedad que a los retazos de luz que ocasionalmente la redimen.  Andrés Hurtado es víctima de su propia sensibilidad, una sensibilidad que dirige hacia donde puede, y la dirige mal, porque oscila entre el desprecio al débil, la misantropía y el cinismo. ¡cuanta tarea para los profesores verdaderos de Medicina, (si los hubieren), nada menos que orientar diferentes sensibilidades morales hacia un ethos profesional de hospitalidad con el sufrimiento. ¡No se me ocurre tarea mas necesaria, siendo en este sentido las profesiones sanitarias un pedestal para el resto de vocaciones humanas!

Quisiera llamar la atención del lector sobre el pequeño tratado de filosofía nietzscheana que contiene este libro, en boca del tio de Hurtado, Iturrioz, al que Baroja cita de manera prolija. Hurtado experimenta una frialdad inquietante ante las buenas acciones, su incapacidad para aprender del testimonio de personajes que rayan en la santidad, como sería el caso de sor María de la Cruz o el hermano Juan, a los que califica de monstruosos en su afán de buscar el dolor y enfermedad ajena para redimirse, resultan en verdad preocupantes. Emerge aquí un sentido nietzscheano de la vida, una moral aristocrática y un odio “hacia el espíritu del pueblo”  que le lleva a naturalizar sus opciones éticas, hasta el punto de aceptar la tesis de su tío Iturrioz, quien exclama que “la naturaleza es muy sabia”, pues “no se contenta en dividir a los hombres en felices y desdichados, en ricos y pobres, sino que da al rico el espíritu de la riqueza y al pobre el espíritu de la pobreza”.
Escojo varios párrafos porque sin duda el lector los agradecerá mas que mi enjuta prosa:
—Entonces ¿para usted no hay lucha, ni hay justicia?
—En un sentido absoluto, no; en un sentido relativo, sí. Todo lo que vive tiene un proceso para apoderarse primero del espacio, ocupar un lugar, luego para crecer y multiplicarse; este proceso de la energía de un vivo contra los obstáculos del medio, es lo que llamamos lucha. Respecto de la justicia, yo creo que lo justo en el fondo es lo que nos conviene. Supón en el ejemplo de antes que la hiena en vez de ser muerta por el hombre mata al hombre, que el árbol cae sobre él y le aplasta, que la araña le hace una picadura venenosa; pues nada de eso nos parece justo, porque no nos conviene. A pesar de que en el fondo no haya más que esto, un interés utilitario ¿quién duda que la idea de justicia y de equidad es una tendencia que existe en nosotros? ¿Pero cómo la vamos a realizar?
—Eso es lo que yo me pregunto ¿cómo realizarla?
—¿Hay que indignarse porque una araña mate a una mosca? —siguió diciendo Iturrioz—. Bueno. Indignémonos. ¿Qué vamos a hacer? ¿Matarla? Matémosla. Eso no impedirá que sigan las arañas comiéndose a las moscas. ¿Vamos a quitarle al hombre esos instintos fieros que te repugnan? ¿Vamos a borrar esa tendencia del poeta latino:
“Homo, homini lupus”, el hombre es un lobo para el hombre? Está bien. En cuatro o cinco mil años lo podremos conseguir. El hombre ha hecho de un carnívoro como el chacal un omnívoro como el perro; pero se necesitan muchos siglos para eso. No sé si habrás leído que Spallanzani había acostumbrado a una paloma a comer carne, y a un
águila a comer y digerir el pan. Ahí tienes el caso de esos grandes apóstoles religiosos y laicos; son águilas que se alimentan de pan en vez de alimentarse de carnes palpitantes, son lobos vegetarianos.
—La consecuencia, a la que yo iba era ésta, que ante la vida no hay más que dos soluciones prácticas para el hombre sereno, o la abstención y la contemplación indiferente de todo, o la acción limitándose a un círculo pequeño. Es decir, que se puede

tener el quijotismo contra una anomalía; pero tenerlo contra una regla general, es absurdo.

—De manera que, según usted, el que quiere hacer algo tiene que restringir su acción justiciera a un medio pequeño.
—Claro, a un medio pequeño; tú puedes abarcar en tu contemplación la casa, el pueblo, el país, la sociedad, el mundo, todo lo vivo y todo lo muerto; pero si intentas realizar una acción, y una acción justiciera, tendrás que restringirte hasta el punto de que todo te vendrá ancho, quizá hasta la misma conciencia.
—Es lo que tiene de bueno la filosofía —dijo Andrés con amargura—; le convence a uno de que lo mejor es no hacer nada.
El lector puede leer en abierto el libro en:
Pablo Oliveres
Murcia.
Michael Tomasello. Los orígenes de la comunicación humana. Katz Editores. Madrid 2013.-
Tomasello nació en Florida, se doctoró en psicología y ha dedicado su vida académica en el campo de la psicobiología comparada. La obra que presentamos es una excelente síntesis de sus investigaciones relativas a la adquisición del lenguaje por parte de los primates, con especial atención a las diferencias entre humanos y otros primates. Conocida es la teoría insular del lenguaje, defendida por Tomasello, y en este libro podemos rastrear los orígenes de esta teoría.
Existen tres enfoques para dar cuenta de este fascinante proceso de aprendizaje: el enfoque conductista, el nativista y el funcional. Para el conductista el niño adquiere el lenguaje por un sistema de estímulo- respuesta. Los nativistas creen que hay una predisposición genética y un dispositivo mental ad hoc, listo para ponerse en marcha. Los funcionalistas, entre los que se encuentran Piaget y Tomasello, enfatizan el componente de interacción social.
Michael Tomasello

Tomasello trata de retroceder en el tiempo para plantearse la siguiente pregunta: ¿cómo hemos sido capaces de saltar del lenguaje gestual de los primates a la compleja gramática humana? Los estudios con primates le indican sin el menor amago de duda que la via regia de comunicación entre primates es la gestualidad, y mas en concreto aquellos gestos que indican cosas. Poco a poco estos gestos serán substituidos en los niños por palabras. Este salto, nos indica, se produce gracias a un fenómeno que se ha subvalorado: la intencionalidad compartida. Cuando un niño mira al adulto para decirle… ¿jugamos?, o para decirle… “es tu turno”, hace uso de la intencionalidad compartida, y en este punto su comportamiento no tiene nada que ver con la conducta de los primates. Pero para llegar a esta intencionalidad compartida, que constituye una auténtica disposición innata en nuestra especie, hemos tenido que sufrir una importante selección. Los primates no colaboran entre ellos desde la intencionalidad compartida, nos dice, sino desde la jerarquía.  En ocasiones un gorila ayudará a otro sin verse acuciado por la jerarquía, pero las interacciones de este tipo serán escasas. En cambio este tipo de interacciones son mayoritarias en nuestra vida cotidiana.

La selección natural favoreció aquellos primates que cooperaban mas allá de la obligación jerárquica, o dicho de otro modo, favoreció la amabilidad, la empatía, y nos llevó como especie a interacciones cada vez mas complejas, inimaginables para otras especies animales instaladas en el egoísmo. Tomasello describe –para ilustrar esta tesis- un experimento que protagonizan un par de niños de 3 años, y dos homólogos chimpancés. En el experimento los niños, o alternativamente los chimpancés, pueden tirar de una cuerda y obtener cada uno un cajón con una golosina. Los niños (o en su caso los chimpancés), ven dicho cajón y su contenido, pero solo tirando conjuntamente de la cuerda van a obtener el premio. Es decir, para obtener el premio tienen que cooperar y tirar simultáneamente de la cuerda desde dos posiciones distintas, y así lo hacen cuando tienen la oportunidad. Sin embargo en otro escenario los niños – o los chimpancés- van a obtener un solo cajón con una golosina que deberán compartir.  Como decíamos mas arriba los niños o los chimpancés “ven” el premio y saben el tipo de esfuerzo que deben realizar para obtenerlo. En este escenario los niños no dudan en cooperar y repartirse el obsequio, mientras que resulta inhabitual que los chimpancés cooperen, pues intuyen que pueden tener una reyerta para ver quien se apodera del obsequio.
Fig.-1  Modelo colaborativo de Tomasello

En la figura 1  reproducimos el modelo colaborativo que defiende Tomasello. Cuando un niño llama la atención de otro niño tiene una meta o intencionalidad social que traduce a una intencionalidad de comunicación. Ambos términos no deben confundirse, porque de esta diferencia nacen conceptos como fuerza ilocucionaria o grados intencionales, entre otros. Envía una serie de señales de tipo gestual y verbal al otro niño que “comprende” (decodifica) sobre todo a nivel intencional: ¿qué quiere de mi?

Los niños aprenden a hablar primero mediante el uso de gestos, luego mediante el uso de palabras que en sí mismas son frases, y sobre todo fijándose en cómo las otras personas usan las palabras. Los niños no tratan de comprender el significado de palabras sueltas, sino el significado de frases, las intenciones que vehiculizan y la manera de expresarse de otras personas, (buscando patrones comunes). Las habilidades cognitivas subyacentes son impresionantes: capacidad de metáfora, capacidad de imitar exactamente los sonidos que otros hacen, capacidad de buscar maneras comunes de expresarse, y deducir así patrones gramaticales, y no menor la capacidad de discernir lo importante de lo secundario, las palabras que debe asimilar de las que son usadas de manera espuria.
Francesc Borrell
San Pere de Ribes.
Barcelona
PD.- el lector interesado puede encontrar en abierto una parte
Webs de interés.- 
Graphic Medicine

Una web dedicada, según proclama, a la intersección entre los comics como medio de expresión y el discurso de la atención sanitaria. Incorpora un número creciente de revisiones sobre comics, artículos, podcasts, links y referencias a las conferencias internacionales que organizan sobre comic y medicina. La próxima se celebrará el 28 de junio, hada menos que en el campus de Johns Hopkins. 








El impulsor inicial fue Ian Williams, de North Wales, médico y artista con un grado en Humanidades Médicas, y pronto se le unió MK Czerwiecz, una entusiasta enfermera que comparte intereses con Williams.



Juan Medrano
Bilbao
Artículo comentado.- 
APORTACIONES DE LA FILOSOFIA DE LA CIENCIA AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-
Willis BH, Beebee H,  Lasserson, D
Philosophy of science and the diagnostic process
Fam Pract. 2013 Oct;30(5):501-5. doi: 10.1093/fampra/cmt031. Epub 2013 Jul 1.
La reflexión sobre lo que es ciencia o no lo es (Escuela de Frankfurt), dio paso a lo que podemos entender por conocimiento y como dicho  conocimiento se asienta y progresa. Mas recientemente ha merecido la atención filosófica el progreso del conocimiento médico. La Medicina Basada en Evidencias es un intento de crear un filtro de seguridad que oriente al clínico sobre la fiabilidad y seguridad de los conocimientos en ciencias de la salud.
El artículo que comentamos se propone una tarea distinta: ver aquellos paradigmas trabajados desde la filosofía de la ciencia que pueden tener aplicación al campo del diagnóstico diferencial. Para ello escoge 7 teorías relativas   a como creamos conocimiento y para cada una escoge un ejemplo. De manera suscinta:
1)Razonamiento deductivo: «todos los que A …  tienen B» Ejemplo: si biopsia adenocarcinoma  es que en efecto tiene cáncer.
Limitaciones: en medicina usamos mucho la deducción pero tenemos que hacerlo con suma prudencia pues casi siempre hay excepciones que limitan su validez. Añadimos nosotros: la fuerza de una deducción radica en la fuerza estadística con que ambos fenómenos se vinculan, (biopsia y cáncer, en el ejemplo… sabido es los falsos positivos de las biopsias).

2)Razonamiento inductivo: todos los casos X tienen Y, luego si Y… X» Ejemplo: si VSG elevada… tendrá Polimialgia Reumática.
La actividad clínica se basa en buena parte en  reconocer paisajes semióticos y etiquetarlos –tal como mostramos en el ejemplo-. Observar sin tener reglas inductivas (como sí ocurre en el ejemplo) haría imposible algo mas que una simple descripción. No habría actividad diagnóstica. Una etiqueta diagnóstica, cabe añadir, nos traslada a un acerbo de conocimientos atesorado a lo largo de generaciones.

Limitaciones: la inducción debe hacerse una vez se ha realizado una tarea escrupulosa de búsqueda de datos. Cuando ello sucede las diferencias entre deducir e inducir son muy frágiles, como ya anotara Popper.
3)Falsación: solo estamos hablando de afirmaciones científicas cuando dichas afirmaciones resultan falsables. Popper gustaba de ejemplificar su principio de falsación afirmando que la idea de Dios no podía falsarse, porque es un concepto que escapa a cualquier experimento o prueba. En medicina usamos el principio en la modalidad “exjubantibus”: si este paciente tiene gota mejorará con colchicina, de lo contrario tiene otro tipo de artritis.
Limitaciones.- las generalizaciones que conducen a reglas o leyes son complicadas de establecer, y en cambio basta un contraejemplo para desmontarlas (falsarlas). En medicina además muchas falsaciones no deberían hacernos pensar que estamos en un mal camino. La ausencia de VSG elevada no descarta la polimialgia aunque la dificulta, los anticuerpos antinucleares positivos no siempre indican Lupus, etc.
4.-Tesis de Duhem-Quine.
Dicha tesis afirma que resulta imposible aislar cada hipótesis y probarla por  separado, pues cada hipótesis viene avalada por otras muchas hipótesis previas, algo así como un colchón de hipótesis y conocimientos que presuponemos ciertos. A este colchón lo llamaremos “conocimientos auxiliares”. De esta manera no podemos dar como falsa la hipótesis de una arteritis de la temporal por el hecho de no encontrar  una VSG elevada, pues  la VSG es un dato mas dentro de un conjunto de datos. De aquí el esfuerzo de jerarquizar los datos semióticos en criterios mayores y menores, y exigir la presencia de un cierto número para permitir un determinado diagnóstico. 
Limitaciones.-  No resulta claro que la tesis de Duhem-Quine sea aplicable al proceso diagnóstico, pues esta tesis se refiere mas bien a la generación de conocimiento fiable en ciencias básicas. En el caso de la clínica estamos en presencia de un tipo de conocimiento muy fluido y a la vez muy individual. Los autores de este artículo, por consiguiente, deberían tener en cuenta que en clínica  las cosas son tan complejas que en ocasiones un dato que parece importante deja de serlo, (una rectorragia en presencia de una fisura anal), y un dato poco llamativo puede adquirir tintes dramáticos (un nevus con halo). Por consiguiente esta tesis de  Duhem-Quine la podríamos aplicar a cuando generamos un guión de enfermedad, (en el momento de definir una enfermedad en términos teóricos), pero difícilmente al campo del diagnóstico concreto.
5.- Observaciones cargadas de teoría (Theory- laden).-  Damos significado a lo que observamos mediante los conceptos y teorías que hemos ido adquiriendo.  Es imposible una observación naïve de la realidad… Ello nos conduce a diversos tipos de errores o disfunciones enla observación de la realidad clínica. Los autores citan el caso de la sepsis meningocócica, en la que hasta recientemente no se ha remarcado la importancia de detectar la frialdad de manos y pies, así como el dolor de piernas, como signos semiológicos iniciales.
Esta perspectiva, desde nuestro punto de vista, resulta de gran importancia en la clínica. Un semiólogo es un observador cargado de teoría. Y el hecho de ser consciente de ello aumenta su potencia como observador, porque le revela los aspectos que quizás deja de lado o que quizás valora en exceso.
Limitaciones.- este principio viene a confirmar la necesidad de tener una gran modestia incluso cuando interpretamos aspectos muy básicos del paciente o de exploraciones complementarias. Incluso recientemente se describen signos semiológicos en un campo tan manido como la radiografía de tórax.
6.- Inferencia a la mejor hipótesis.-
Cando tenemos dos hipótesis que pugnan para explicar un cuadro dlínico procedemos a lo que Bacon llamó “experimento crucial”, consistente en una prueba o ensayo capaz de decantar la balanza hacia uno u otro lado. Ejemplo.- ¿Tendinitis de rodilla o meniscopatía? Para dilucidarlo la prueba mas resolutiva es la resonancia magnética de rodilla.
Limitaciones.- los autores laman la atención que aplicar este prncipio puede darnos una seguridad en un diagnóstico que tal vez no tenga. Por ejemplo, en el caso que exponíamos, podemos detectar una meniscopatia que no sea responsable de la molestia de rodilla, y en cambio dicha molestia venir de un defecto enla estática, un diagnóstico que nunca realizaremos a partir de una exploración complementaria.
7.- Inferencia Bayesiana.-
La prevalencia de las enfermedades proporciona diferentes valores a las exploraciones que realizamos. Una maniobra meniscal en el entorno de las Consultas Externas de un Hospital tendrá una mejor sensibilidad y especificidad que en Atención Primaria. La perspectiva bayesana tiene un impacto directo en la práctica clínica.
Limitaciones.- los estudios de campo sobre rendimiento de exploraciones complementarias no siempre pueden aplicarse a la clínica real, y si lo hacemos, podemos llegar a conclusiones equivocadas.
Comentario final.-
En la clínica práctica tenemos muchos materiales semióticos que pueden dividirse en: ruido, es decir, datos semiológicos sin interés para la resolución del problema clínico que afrontamos,  core-diagnostic-value, eso es, datos fundamentales que nos van a orientar hacia el diagnóstico, materiales que corresponden a otros diagnósticos también presentes pero que pueden desviarnos del diagnóstico que ahora mismo nos interesa… Cuando un clínico afronta un reto diagnóstico se dota de unos datos semiológicos y los procesa mediante conocimientos organizados que ha adquirido. Los principios epistemológicos que hemos revisado nos indican que si el clínico no piensa previamente en un diagnóstico concreto puede aplicar exploraciones complementarias que le afianzarán en una orientación incorrecta.  Asumimos que los diagnósticos que se nos ocurren son los únicos posibles.
Por otro lado damos diferentes valores a los datos semiológicos que encontramos. Un error en la asignación de los pesos conduce a diagnósticos arriesgados.
Francesc Borrell
Barcelona 
Vídeo recomendado.-  VIAJE AL INTERIOR DE LA CÉLULA.

Ofrecemos a nuestros lectores este vídeo educativo que nos muestra el interior de una célula y las principales estructuras que la componen. En primer lugar la animación nos muestra la matriz extracelular de la membrana. La cámara atraviesa la membrana de la célula y aparece el aparato de Golgi, (formado por las vesículas desprendidas del retículo endoplásmico). La función del aparato de Golgi es la secreción, así como  la distribución de proteínas a la membrana y otras partes de la célula. Vemos a continuación una partícula no identificada –puede ser por ejemplo una partícula tóxica que ha atravesado la membrana celular desde el tubo digestivo- que es fagocitada por un lisosoma. Los lisosomas poseen enzimas digestivas y su misión es justamente limpiar el citoplasma de partículas extrañas o incluso tóxicas que pueden haber atravesado la membrana, o destruir organelas citoplásmicas de la propia célula para reciclarlas. La célula tiene unas dimensiones espaciales estables gracias a los microtúbulos que de manera muy dinámica se construyen y reconstruyen constantemente, y que se organizan alrededor del centrómero, una estructura compuesta por dos centriolos en ángulo recto, localizados cerca del núcleo. Esta estructura tendrá un papel clave en el momento de la mitosis.

El clip nos muestra a continuación las mitocondrias, antiguas bacterias que viven en simbiosis y se reproducen mediante su propio ADN (las heredamos por vía materna). Las mitocondrias producen la energía de la célula gracias a metabolizar la glucosa y formar ATP, el combustible de la célula, (recordemos el famoso ciclo de Krebs y los famosos citocromos, tan presentes en la metabolización de fármacos). Finalmente el vídeo nos presenta el retículo endoplásmico, que rodea el núcleo y ocupa una buena parte del citoplasma. La parte mas externa no contiene ribosomas adheridos, y va formando las vesículas que navegarán hacia el aparato de Golgi. Estas vesículas contienen proteínas. Los ribosomas forman las proteínas a partir del RNA mensajero que se ha formado en el interior del núcleo. Algunos ribosomas están libres, otros adheridos al retículo endoplásmico, el llamado rough endoplasmic reticulum. Las proteínas formadas por los ribosomas adheridos al retículo endoplásmico penetran en el interior de dicho  retículo endoplásmico, y las proteínas que forman los ribosomas libres son capturadas por otras proteínas, o bien se adhieren a las vesículas, siendo transportadas al aparato de Golgi.
La Redacción.-