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BOLETIN IATROS ABRIL 2012

INDICE.-
Noticias.-  XXIII Congreso Entrevista CLínica.- XVth International Conference on Philosophy and Psychiatry Culture and Mental Health
Manuel Cruz

Comentario de libros.-  Moscoso, Javier.- Historia cultural del dolor. Editorial: Taurus, Madrid 2011 383 pag..- Broggi, M.A. Per una mort apropiada. Edicions 62. Barcelona 2011

Webs de interés.-  Un recorrido por la violencia de género.
Artículo comentado.- Pose, Carlos.- Humanidades médicas: Marañón, Morente, Gracia.  Edición especial para este blog.      
Vídeo comentado.- Manuel Cruz, REFLEXIÓN, PENSAMIENTO Y ACTUALIDAD.
————————————————————————
Noticias.-  

XXIII Congreso de Entrevista CLinica y Comunicación Asistencial. Granada 2-5 Mayo 2012.  
Toda la información en: http://entrevistaclinica2012.atlantacongress.org/bienvenida

XVth International Conference on Philosophy and Psychiatry

Culture and Mental Health
July 5-7, 2012 University of Otago Dunedin, New Zealand
The conference aims to go to the heart of debates about the nature of mental disorder, as it occurs in a multicultural setting. Second Call for Papers by April 2, 2012
Conference Web Site www.otago.ac.nz/ppp 
Comentario de libros.-

Moscoso, Javier.- Historia cultural del dolor. Editorial: Taurus, Madrid 2011 383 pag., Indice onomático y láminas de cuadros. 22 euros.
El profesor e investigador del CSIC Javier Moscoso nos propone  una historia del dolor que versa (según sus propias palabras) “sobre los métodos retóricos y persuasivos que han sido utilizados y todavía se usan, para generar convicción pública sobre la realidad subjetiva del daño”, y  continúa diciendo: “aunque el dolor y el sufrimiento entroncan con las emociones humanas, su historia no se ubica ni en la historia de las pasiones ni en la historia de las ciencias”. La historia del dolor remite, para el autor, “a la historia de la experiencia, es decir, a la historia de lo que es al mismo tiempo propio y ajeno, de uno y de otros, individual y colectivo”. Moscoso trata de desentrañar aquellos elementos que han permitido la articulación social de esta experiencia y de examinar sus formas históricas de modo colectivo.
Con este propósito nos remite  a esquemas persuasivos similares a lo que en el sentido aristotélico se denominaban tópicos, es decir, aquellos lugares comunes que son fuentes generales de argumentación. Estos esquemas persuasivos o tópicos son: la representación, la imitación, la simpatía, la adecuación, la confianza, la narratividad, la coherencia y la reiteración. Estos tópicos, en los que se divide la obra por capítulos, permiten un análisis  intersubjetivo que otorga un significado al dolor en cuanto sufrimiento colectivo.
Comienza el libro en la época tardomedieval y el nacimiento del Mundo Moderno analizando el dolor tal y como se mostraba en aquel momento y ha llegado hasta nosotros: obras pictóricas, representaciones teatrales, literatura… y observa que el dolor era dado a conocer de forma reiterativa y bajo la modalidad del máximo dolor posible. Esta representación buscaba que la emoción suscitada se transformara en historia, en relato, que además venía definida por los diferentes contextos a los que trataba de representar: el teológico, el bélico, el ámbito punitivo, la representación anatómica y la práctica de la medicina. Pero además el autor nos dice que el dolor no sólo se representa sino que se aprende, se imita y las sensaciones propias de dolor estarán enmarcadas en las representaciones  públicas, única vía de que el dolor individual encuentre significación en la colectividad. “El dolor no es transparente”, tal es así que en el drama del dolor, el espectador tiene un papel y no pequeño. Esta importancia del espectador emerge completamente, en lo referido al dolor y al sufrimiento ajeno, en el siglo XVIII. Los  filósofos Edmund Burke, David Hume y Adam Smith serán quienes, fundamentalmente, se fijen en los sentimientos y emociones que despiertan el sufrimiento ajeno. La simpatía hacia el sufrimiento ajeno configura nuestra experiencia del dolor. Los sentimientos de  compasión, indignación  o de impotencia  que acompañan al sufrimiento  de otros provienen siempre de emociones presentidas. Moscoso analiza cómo a partir de esta época la simpatía mutua sentará las bases de la moderna filantropía y de la beneficencia pero también de la experiencia estética y de la teoría política. Aparecerá una nueva sensibilidad pública diametralmente opuesta a la que se basaba en la representación o imitación del dolor, ahora los signos del dolor se encuentran regulados por una nueva política que evita las  manifestaciones externas  encaminadas a la exaltación del dolor. La gran aportación de Adam Smith, reseñada en la obra, reside en que la aplicación de la simpatía (y de los sentimientos morales) no limita su ámbito al contacto cara a cara entre individuos sino que la conexión emocional sigue allí donde el observador y la víctima ni se ven ni se conocen.
T.Rowaldson. Amputation.

El siglo XIX será crucial en la historia del dolor,  1846 será un año de especial relevancia en lo que se refiere al dolor en la práctica médica. La anestesia había aparecido y  se había puesto  en práctica. La anestesia superaba al mesmerismo y a la hipnosis, pero no obstante, no faltaron los debates entre los que estaban a favor y quienes se posicionaban en contra, tanto por un  problema técnico como por un problema ideológico e incluso ético. De hecho la confianza pasa a ser la palabra clave en la relación entre los profesionales y los pacientes. “A la primera mujer que dio a luz bajo los efectos del cloroformo hubo que convencerla de que el niño que tenía delante era realmente el suyo”. Refiere el autor que “la vida entera incluyendo la integridad física y la probidad moral, quedaban a merced del cirujano, que podía traicionar la confianza del paciente ya fuera por error o por incontinencia”.

Javier Moscoso

En lo referente a la ciencia, este siglo también se caracterizará por la búsqueda de la objetividad del dolor, tratará de buscar escalas que puedan medir el dolor. ¿Qué correlación hay entre la experiencia y la lesión que la provoca?  Se busca el hecho objetivo, en palabras del propio autor: “antes de convertirse en un hecho el dolor debió convertirse en un signo, en  una señal natural que ligada a otros elementos visuales permitiera la eliminación de los elementos subjetivos de la práctica médica. Ya no se trata de representar, imitar, simpatizar con el dolor ajeno, ni tan siquiera de buscar una proporción o adecuación sino de cuantificar en forma numérica el dolor”.  El final de XIX y el inicio del XX se verá muy influido por las nuevas corrientes psicológicas y muy concretamente por la obra de Sigmund Freud. Se asociará dolor con placer  pero no sólo como una característica propia de la libido sino como “un deseo oscuro e incontrolado de sufrir, el cual constituía una característica social de tipo universal y no sólo un fenómeno ligado a la libido”. El dolor y el castigo físico también estaban presentes en el ámbito de la educación, pero tal y como hemos visto el dolor se podía asociar al placer hasta tal punto que es muy interesante el texto que el autor nos aporta de Krafft-Ebing desaconsejando el castigo físico: “que la primera excitación del instinto sexual ocurre como resultado de una azotaina. De modo que, ante los peligros que esta fórmula de castigo conlleva, sería preferible si los padres, los profesores y las enfermeras la evitaran por entero”.

Será ya en el siglo XX cuando se comprenda que no sólo el dolor es difícil de medir (objetivo positivista del XIX) sino que dicho dolor  tiene una historia y que el estudio del dolor se basa en el análisis de la historia que lo sustenta. Los hechos no pueden prescindir de la narración de los mismos y será está narración la que de un modo más certero de la explicación del dolor. Esta narratividad tendrá aún más vigencia cuando, a la vez que crecía el conocimiento médico-experimental, eran muchas (y las siguen siendo) las situaciones en que  los síntomas no se corresponden con lesión alguna, incluso aparecen los denominados dolores “psicógenos”. La narración del dolor adquiere credibilidad por la coherencia del relato que nos ofrece  quien lo sufre. La narratividad y su coherencia interna adquieren valor diagnóstico en sí mismas. Según el autor “la subjetividad de quien siente, juzga y padece se convierte en el hecho objetivo del conocimiento”  y aunque la clínica cuando tiene discordancia entre lo que cuenta el enfermo y los signos que muestra su cuerpo toma partido por lo segundo, empieza a dejar sitio para la coherencia de la narratividad, coherencia funcional, según el autor. Lo cual a su vez nos retrotrae a lo dicho sobre la confianza necesaria en la relación médico-paciente.
Para el autor, la aparición del dolor como un objeto de la práctica médica, de la industria farmacéutica y del mercado cultural es un fenómeno propio del siglo XX. Aporta los siguientes datos: “en 1967 se fundó la Sociedad del Dolor Intratable. La revista Pain, dependiente de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor comenzó a publicarse en 1974. En 1986 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor propició la primera gran clasificación de los llamados síndromes de dolor crónico”. Dice Moscoso: “La aparición de la medicina del dolor invertía el proceso histórico que se había desentendido del testimonio del paciente, que no había mostrado interés en los dolores crónicos internos y que, más importante, también había ignorado el dolor severo e incurable de grupos enteros de la población. La materialización institucional del dolor crónico, su comprensión al mismo tiempo médica, clínica y cultural, dependió  de la inversión del proceso de ocultamiento que limitaba el testimonio del paciente, que no atendía al dolor terminal y que mostraba aún menos interés por resolver o paliar el sufrimiento de los grupos marginales y clases desfavorecidas, incluida en esta categoría la clase no menor del enfermo desahuciado”.
El dolor, como otros síntomas, es presentado por el paciente en un contexto clínico y en un marco cultural y serán éstos y no el propio dolor quienes otorguen significación al síntoma. La narratividad  junto con su coherencia interna se convertirán en creíbles a fuerza de reiteración de los síntomas y más allá del marco teórico (siempre insuficiente) y de la adecuación al mismo,  será la narratividad la que como experiencia intersubjetiva encuentre la correspondencia necesaria para que la veracidad subjetiva pueda elevarse a la categoría de verdad objetiva.
 Un excelente libro, de los que gusta recomendar.
Juan Carlos Hernández-Clemente.
Madrid
Broggi, M.A. Per una mort apropiada. Edicions 62. Barcelona 2011
Marc Antoni Broggi

Marc Antoni Broggi ha escrito un libro útil, Por una muerte apropiada lo es sin duda ninguna. En breve se publicará la versión castellana. No es frecuente que se escriban libros que sean de utilidad. Si en una librería examinamos las estanterías dedicados a los de reflexión y ensayo no es raro observar que muchos son bastante inútiles, se trata de libros que apenas aportan nada sustancial. Entiendo que la utilidad de un libro puede medirse por su calidad literaria o por la información y reflexión contenidas en él. En ambos casos tales obras nos hacen o contribuyen a hacer una vida mejor.

El libro de Broggi es muy útil para nuestra época. En la actualidad el ejercicio de la mejor medicina suele conseguir beneficios para los enfermos, con frecuencia manifiestos, y de la lectura del de Marc Antoni, el médico y también el equipo de enfermería, son amablemente instruidos para que la atención debida a los pacientes sea de una gran calidad y humanidad.
A mi juicio, la utilidad de Por una muerte apropiada se basa en que Broggi fundamenta su argumentación en dos pilares muy poderosos que hoy en día, afortunadamente para los pacientes, casi todo el mundo considera cardinales: uno, el respeto sagrado a la autonomía del enfermo y, dos, una categórica posición frente y contra el dolor.
Se trata de un libro escrito por un médico culto y sensible. Nos regala muchas citas de literatos y filósofos que nos hacen más agradable la lectura, agradable y precisa al apoyarse en la experiencia y lucidez de aquellos que han acertado en el conocimiento de la vida de los humanos. Decía también que nos encontramos ante el libro de un médico sensible y compasivo ante el dolor de sus semejantes, que nos incita continuamente a respetar a los demás y a condolerse con sus padecimientos. Todas sus páginas exhalan humanismo y humanitarismo.
Aunque el trabajo que comentamos se centra especialmente en el ejercicio de la medicina en los momentos finales de la vida no es extraño que sus reflexiones puedan extenderse y aplicarse también a cualquier situación médica.
Por una muerte apropiada, podríamos decir que se abre con dos opiniones muy claras: «morir es inevitable, pero morir mal no lo es» [p.14] y «Con frecuencia se hace demasiado para posponer la muerte y demasiado poco, y demasiado tarde, para aliviar el sufrimiento» [p.17].
Como era de esperar Broggi trata de la dificultad que casi todo el mundo tiene para morir bien, con conformación y tranquilidad, pero no es pesimista sobre este particular. En unas pocas páginas da algunas claves que pueden permitir prepararse para morir bien. La sensibilidad del médico, la del equipo de enfermería y también la de la familia pueden ser de gran importancia para ayudar al paciente a morir: la compañía, la hospitalidad, la compasión, el coraje, la lealtad, el saber estar, la gestión de la esperanza, el saber escuchar son cualidades que nos son enunciadas y explicadas con sencillez y profundidad.
El respeto a la autonomía de los pacientes es una de las divisas de Por una muerte apropiada. Para Broggi el antiguo paternalismo médico debe desecharse completamente y debemos andar vigilantes para evitar que renazca. «Los ciudadanos ya no son considerados menores de edad por el sólo hecho de estar enfermos […]. Se podría decir con ello que los principios de la Ilustración han llegado finalmente al mundo de la sanidad» [p.137]. Las ideas, creencias o doctrinas del otro aunque sean del todo respetables, aunque sean absolutamente mayoritarias nunca más podrán imponerse a nadie en nombre del bien. Los humanos hemos dejado de ser menores, somos adultos, las doctrinas o las ideologías no pueden sojuzgarnos, el mando de lo que se nos puede hacer lo tenemos nosotros, el médico ya no nos puede obligar sólo nos puede informar.
El capítulo 8 entiendo que es fundamental. Se titula Dos actuaciones básicas: evitar el dolor y las medidas inútiles. En este capítulo se expresan opiniones que a mi juicio ponen de manifiesto lo que sería el ejercicio de la mejor medicina en la cercanía de la muerte. Marc Antoni Broggi propone con suma claridad que el dolor es el peor de los males. Sigue al poeta John Milton cuando escribió que el «dolor es el infortunio absoluto, el peor de los males, y, cuando es excesivo, anula toda paciencia» [p.224]. En la página siguiente propone: «Creo que hay unanimidad en la hora de afirmar que no tiene ningún sentido haber de soportar el dolor». En la página 226 nos encontramos con la siguiente opinión, clara y valiente: «Afortunadamente, esta ideología que presentaba el dolor como rentable y salvífico tiene menos fuerza en nuestro entorno y ha quedado, excepto para una minoría exigua, como una impostura o, en el mejor de los casos, como un anacronismo».
Estoy convencido que encontrarnos con médicos para los que el dolor «es el enemigo principal» [p.227] que «esclaviza» [p.228] es lo mejor que nos puede ocurrir si enfermamos o vamos a morir.
Sobre la llamada limitación del esfuerzo terapéutico (LET) la opinión de Broggi es nítida, compartida por muchos, pero que no siempre se la atiende como se merece para el bien del enfermo: «No habría de ser normal que la gente muera con catéteres, sueros, y sondas, o bien siguiendo hasta el último día un tratamiento quimioterápico, antibiótico o de diálisis; es absurdo. Seguramente eran medidas correctas el día que se instauraron, pero algunas han dejado de serlo. Hemos de aprender a pararlas, sencillamente, cuando el enfermo lo necesite» [p.249]. Lo relevante de lo dicho por el Dr. Broggi es que hemos de aprender, reitero, debemos aprender a parar y a retirar medidas instauradas cuando la situación del paciente no tiene remedio. ¿Qué sentido tiene proseguir? ¿No puede llegar a ser una crueldad insistir con tratamientos o medidas que según la opinión de todos ya no son efectivas para salvar la vida del enfermo? El médico y el familiar deben saber parar, deben saber retirar o consentir en la retirada de aquello que ha dejado de tener sentido.
En el libro de Broggi el lector encontrará además reflexiones largo tiempo meditadas por el autor sobre los derechos del paciente, sobre la información apropiada, sobre el documento de voluntades anticipadas (DVA), sobre la sedación en la agonía y la eutanasia. Acerca de este último particular se insiste con argumentos muy potentes que la sedación en la agonía nada tiene que ver con la eutanasia.
Cabe decir por último que bastantes de las reflexiones y propuestas contenidas en este libro se apoyan en documentos elaborados por el Comitè de Bioètica de Catalunya durante sus veinte años de existencia y del que en estos momentos Marc Antoni Broggi es el presidente.
Los estudiantes de medicina, los médicos residentes e, incluso, los médicos experimentados si leen con atención este libro no podrán evitar ser mejores médicos. Y los familiares pueden encontrar en él la comprensión necesaria para ayudar a tomar decisiones prudentes al enfermo en su provecho, y a veces, cuando es necesario, en su lugar.
Rogeli Armengol
Barcelona.
Webs de interés.- 
VIOLENCIA DE GENERO
Ofrecemos a nuestros lectores una selección internacional de portales dedicados a la violencia de género. En todos ellos se ofrece ayuda directa a las mujeres afectadas, así como recursos comunitarios. Resulta interesante constatar como los problemas que se relatan tienen una notable coincidencia independientemente del país que estemos considerando.
ESPAÑA
La Fundación Ana Bella somos una organización sin ánimo de lucro formada por mujeres que hemos superado la violencia de género en positivo y nos dedicamos a VISIBILIZAR y prestar apoyo integral de forma eficaz a mujeres en riesgo de exclusión: víctimas de violencia de género, inmigrantes y madres en situación de pobreza.
La misión de la Fundación Ana Bella es construir una sociedad en igualdad libre de violencia hacia las mujeres.
Con nuestros Testimonios Positivos estamos creamos redes naturales de mujeres que ayudamos a otras mujeres provocando un efecto multiplicador.
REINO UNIDO
The first Women’s Aid federation was set up in 1974, providing practical and emotional support as part of a range of services to women and children experiencing violence.  1978: New research in Scotland revealed that I in 4 reported violent crimes was ‘wife assault’. We carry out a groundbreaking study of 1000 women living in refuges – Leaving Violent Men. 1977: The Housing Act 1977 (Homeless Persons) – through our concerted lobbying, women and children at risk of violence are acknowledged as homeless and gain the right to state help with temporary accommodation.  1976: We help introduce the first Domestic Violence Bill (The Domestic Violence and Matrimonial Proceedings Act), which gives new rights through civil protection orders (injunctions) for those at risk of violence.
We celebrated our 30th birthday in 2004.
CANADA
Statistics Canada’s 1998 report Family Violence in Canada: A Statistical Profile, which analysed data provided by 154 reporting police agencies, shows that:
  • women continue to outnumber men nine to one as victims of assault by a spouse or partner;
  • in 1996 half of all family homicides involved spouses;
  • between 1977 and 1996, three times as many women were killed by their spouses as were men killed by their spouses;
  • girls are at greatest risk of sexual assault by a family member while between 12 and 15 years of age;
  • in 1996 nine of ten crimes committed against older adults by family members were physical assaults.
AUSTRALIA  (Western Gov.)
Incluye la violencia de género homosexual, tantas veces olvidada:
Finalmente ponemos al alcance de nuestros lectores el estudio DETECTA:
Se trata de un completo estudio sobre adolescentes en los que se detecta una dominancia del sexismo benévolo frente al hostil, aunque este último también está presente entre los chicos.
La Redacción.-
Artículo comentado.- 
Pose, Carlos.- Humanidades médicas: Marañón, Morente, Gracia.  (Publicado en: Benjamín Herreros, Pedro Gargantilla y Fernando Bandrés (Coords), Gregorio Marañón: cumbre y síntesis para el siglo XXI, Colección docencia universitaria, Madrid 2008, pp. 121-142).  Edición especial para este blog por deferencia del autor.
Carlos Pose

Pose, Carlos (nac. 1971), filósofo y bioeticista, es profesor de Ética en la Universidad Pontificia de Salamanca. Es autor de dos libros, Lo bueno y lo mejor. Introducción a la bioética médica (2008), y Bioética de la Responsabilidad. De D. Gracia a X. Zubiri (2011), y de numerosos artículos sobre temas de filosofía y bioética. El profesor Pose ofrece en exclusiva para los lectores de nuestro Circulo de lectura una profunda reflexión sobre qué puede ser el término “Humanidades Médicas”. Para ello traza una evolución del término desde Marañón a Diego Gracia, pasando por Morente.

La línea argumental bàsica es la siguiente: para Marañón “el cultivo de las humanidades y de las artes ha de tener  [para el médico] el sentido de una diversión o pasatiempo, útil para quienes ejercen una profesión tan exigente y dura como la medicina”. El enfoque de Morente es mas filosófico: hay unas acciones “técnicas” y otras acciones “que no se definen por su utilidad y su finalidad, acciones que no son medios para un fin, sino que constituyen un fin en sí mismas; acciones que el hombre realiza no porque conduzcan a un término apetecido, sino que son ellas el término apetecido; acciones que no llevan hacia una meta, sino que ellas son la meta misma. Diría entonces que hay acciones que son preferidas como medios y otras que son preferidas como fin absoluto. A ese conjunto de acciones lo llamo ‘ética’” Pose aprecia en esta visión de las Humanidades una superación de la dicotomía entre “hechos y valores”, una dicotomía que viene del Trivium y Quatrivium y desemboca en el “bachillerato de ciencias y de letras”, si se me permite la licencia. “Por el contrario, (nos dice Pose),  Morente quiere salvar las humanidades trazando una distinción radical entre técnica y ética.”
Una parte muy sustantiva del trabajo de Pose se centra en el pensamiento de D. Gracia, para quien las Humanidades deben cumplir un papel fundamental en la enseñanza de los futuros médicos: enseñarles a razonar.  Y no solo razonar, también reflexionar sobre el ser humano y sobre la estética. La tarea para las Humanidades Médicas aparece entonces en su auténtica dimensión.  Reducir las Humanidades Médicas a la Bioética sería un craso error, como ya lo fue reducirla a la “Historia de la Medicina”. Citando a Diego Gracia, Carlos Pose defiende que: “El cultivo de las Humanidades médicas es difícil, más difícil que el de cualquier otra rama de la medicina […] porque exige, cuando menos, dos formaciones, la de Medicina y otra más o menos colindante con la Filosofía (Estética, Arte, Ética, etc.). Las Humanidades médicas son típicos saberes interdisciplinares. Y de todos es conocida la dificultad de éstos. Ser un buen profesional de las Humanidades médicas exige no sólo la doble formación citada, sino además la excelencia en ambos dominios. Mi experiencia es que cualquier cosa menor que ésa está por principio condenada al fracaso”.
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F. Borrell
Barcelona.
Vídeo comentado.-  
Manuel Cruz. Reflexión, pensamiento y actualidad
Video de Manuel Cruz, (23 minutos de duración), catedrático de filosofia, Barcelona. En esta entrevista profundiza sobre la misión del filósofo, “fijarse en aquellas cosas que pasan por delante del resto de los mortales y les parece normal. Ortega distinguía entre ideas y creencias, (en las que “estamos”). Para Cruz hay que llevar las creencias al plano de las ideas para discutirlas. El filósofo es profesional de la sospecha. En ocasiones “nos reconocemos incapaces de discutir mas allá de esto”. El filósofo acepta el reto de discutir en este más allá, ampliar el ámbito de las cosas sobre las que somos capaces de pensar y hablar. Pone como ejemplos la idea de Dios o del Hombre.  En relación al futuro de las Humanidades  cita un empresario que prefiere un licenciado en Humanidades que en Económicas, debido a su mayor creatividad, pero ¿es eso lo que deseamos para las Humanidades? Debería servir para entender mejor el mundo, incluso para impugnar el orden de este mundo, mas en un momento de “barbarización” de las élites del poder. La entrevista discurre en la segunda parte en relación a la concepción del mundo, la incapacidad de repensarlo, la contradicción de que “todo cambia” pero no somos capaces de imaginar otro orden social. El dolor y la injusticia es tan desmesurada que no sabemos hacer con ella. Los medios generan una mala conciencia pero los poderes políticos tampoco dan una salida a esta conciencia global que existe. Nuevamente el filósofo como disconforme, como profesional de la sospecha, debe cuestionar el orden actual.
F. Borrell, Barcelona.