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BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2011

BOLETIN   IATROS DICIEMBRE 2011
CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Novedades editoriales de interés.
Comentario de libros.-  Kathinka Evers. Neuroética. Cuando la materia se despierta. Katz Editores. Madrid, 2010.
Tower Sargent L. Utopianism. A very Short Introduction. Oxford University Press. New York, 2010. 145 pág con índice analítico.
Webs de interés.-  Unidad Docente de “La Laguna”, Tenerife.
Artículo comentado.-       John McKinlay, PhD   Lisa Marceau.  “When there is no doctor: Reasons for the disappearance of primary care physicians in the US during the early 21st century” Soc Sci Med. 2008 November ; 67(10): 1481–1491.
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Noticias.- 

Nos hacemos eco de dos novedades editoriales:

March JC (Ed) Equipos con emociones. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada 2011.  ISBN  978-84-92842-12-4
En este caso la novedad reside en que la Escuela Andaluza de Salud Pública ha puesto en abierto este magnífico libro. Accesible en http://www.easp.es/publicaciones/descargas/EASP_Equipos_con_Emocion_Completo_31marzo2011.pdf

Borrell F. Práctica clínica centrada en el paciente. Editorial Triacastela, Madrid 2011.
Personalizar el trato que damos a nuestros pacientes no es solo una cuestión de buena educación, o una cuestión de actitud compasiva. Comprender el mundo personal del paciente supone profundizar en el enfoque de sus problemas y adaptar las estrategias terapéuticas. El nuevo libro de Borrell, “Práctica clínica centrada en el paciente”, enseña ambas cosas, en un apasionante viaje que abarca la formación de la persona, la dinámica familiar y la construcción de síntomas. El libro actualiza la abundante literatura que podemos encontrar bajo el epígrafe de “patient centered care”, ofreciendo una lectura adaptada a nuestro perfil de pacientes. A destacar el componente de “reflexión en la acción” que introduce el autor, así como el tratamiento que da a los hábitos profesionales. La segunda parte de la obra es un Portafolios con ejercicios que estimulan a incorporar habilidades clínicas a nuestro quehacer, y que puede usarse como auto-ayuda o en un contexto de tutorización.

La Redacción.

Comentario de libros.-

 Kathinka Evers. Neuroética. Cuando la materia se despierta. Katz Editores. Madrid, 2010.
Interesante libro  el que nos ofrece la filósofa sueca  Kathinka Evers. Interesante, como digo, y de suma actualidad.
Afirma la autora que “el animal que había desarrollado de manera tan impresionante su capacidad de comprender y manipular su entorno mediante la ciencia y la tecnología tenía una comprensión comparativamente menor de la arquitectura y el funcionamiento del órgano que le había permitido llevarlo a cabo: el cerebro consciente y pensante. En consecuencia, tampoco tenía más que un conocimiento muy rudimentario de sí mismo”. La autora nos presenta una concepción dinámica del cerebro y del espíritu humano que sea útil para la comprensión de nuestra conciencia, identidad, yo, integridad, responsabilidad personal y libertad e incluso la predisposición natural  para establecer juicios morales y normativos.
Nos propone para la neuroética unos fundamentos científicos y filosóficos enmarcados en lo que la autora denomina materialismo ilustrado y una descripción del cerebro como un órgano plástico, proyectivo y narrativo que actúa consciente e inconscientemente de manera autónoma y resultante de una simbiosis sociocultural –biológica, así como afirma que son las emociones las que hicieron que se despertase la materia y las que han permitido producir un espíritu dinámico, flexible y abierto.
El materialismo ilustrado que nos propone Evers coincide con una concepción dinámica de la naturaleza. En este modelo “no somos concebidos como máquinas biológicas encadenadas que operan de manera automática, sino como seres en cierta medida capaces de influir en nuestra realidad y de crear sentido”. Las realidades construyen nuestros cerebros (genética y epigenética) en  interacción constante entre el entorno físico- biológico y el socio-cultural, incluso la concepción que de nosotros tenemos cambia continuamente y evoluciona, nos encontramos siempre en la búsqueda del sentido de nuestra existencia.
A la luz de las nuevas propuestas de la neuroética y concretamente del materialismo ilustrado la autora replantea viejas aporías de la filosofía como la que se establece entre libre albedrío y el  determinismo, entre causalidad contingente y la libertad de elección. La autora afirma  que  la libertad es un rasgo fundamental del cerebro, pues tiene la capacidad de actuar de manera voluntaria pero incluso llega a la conclusión de que la volición no consciente, por principio, no está exenta de responsabilidad moral, “el cerebro humano volicional, tal y como está incorporado en el contexto cultural , social e histórico es un órgano responsable” y ,a la vez, “es un sistema emocional selectivo, en el cual los valores son incorporados como coerciones necesarias [… ] Ninguna criatura dotada de cerebro nace sin valores”.
Finalmente se adentra en lo que podría suponer una base neural de la moralidad. La autora nos dice que la propensión de los humanos a emitir juicios morales y su capacidad para hacer elecciones morales libres y responsables no tienen sentido solamente  desde un punto de vista lógico y práctico  sino que son biológicamente inevitables. Y establece cuatro tendencias preferenciales innatas y estrechamente relacionadas de la especie humana: el interés por uno mismo, el deseo de control y de seguridad, la disociación de lo que es considerado desagradable o amenazador y la simpatía selectiva, por oposición a la antipatía hacia el otro, presuponiendo ambas la empatía (la comprensión) hacia los otros.

Juan Carlos Hernández-Clemente.
Madrid


Tower Sargent L. Utopianism. A very Short Introduction. Oxford University Press. New York, 2010. 145 pág con índice analítico.

La conexión de las utopías con las Humanidades Médicas resulta obvia: el ser humano es ante todo un ser esperanzado, y las utopías son un ingrediente fundamental. El libro de Sargent indaga en la historia y presente de las utopías en su multiforme expresión.

Cuando mencionamos la palabra utopía nos viene a la cabeza el famoso libro de T. Moore (1516), o la crítica de Popper a las utopías del siglo XX, (nazismo, comunismo). Sin embargo el pensamiento utópico es tan antiguo como la Humanidad. Recientemente han aparecido bastantes libros sobre la temática, en un intento de reprocesar cierto pensamiento radical que condenaba o ensalzaba las utopías mostrando una notable incapacidad para analizarlas como fenómeno social. Tower Sargent es profesor emérito de la Universidad de Missouri y editor de la revista Utopian Studies. Pocas personas mas adecuadas para darnos una amplia perspectiva de las muchas y variadas utopías que han alumbrado en todas las épocas los seres humanos.
Los primeros lugares utópicos se encuentran en las tradiciones orales de todas las culturas y suelen ser sitios donde abunda la comida, la bebida o lo que cada cultura entiende como “buena vida”. El cielo y el infierno serían una formalización de lo que en cuentos y leyendas aparece fuera de un contexto religioso. La Saturnalia y el Carnaval serían herederos de esta tradición popular. En un tono mas sesudo encontramos los mitos clásicos. Virgilio (70-19 AC) en su cuarta Égloga traslada a un futuro la edad de oro, (hasta entonces recordada como glorioso pasado), y lo que resulta mas importante, atribuye la futura edad de oro al esfuerzo del trabajo. La Esparta de Licurgo fue idealizada por Plutarco y el mismo Platón. Fue precisamente Platón quien dibujó en su República una sociedad ideal que en nada se parece a nuestras democracias modernas. El pueblo era visto como incapaz de tomar decisiones racionales. Aristófanes, en su comedia “Mujeres en el Parlamento” imagina que las mujeres instituían un comunismo que acababa por fracasar no porque fuera malo en sí mismo, sino porque el ser humano no tenía suficiente altruismo. El libro progresa analizando las utopías surgidas en la China e India, así como las mas conocidas de la Edad Media, Moderna y Contemporánea. 

En el segundo capítulo se analizan las comunidades intencionales, agrupaciones de personas que se dotan de reglas especiales para conseguir una forma de vida peculiar basada en valores compartidos. Las comunidades cristianas eran de este tipo, como las comunidades religiosas lo son también en la actualidad. Son muchas las comunidades de tipo religioso seglares y no seglares. Otras en cambio son netamente ideológicas, por ejemplo los kibutzs, que se analizan en detalle, las comunidades “hippies”, o las nacidas a partir de las ideas de Skinner (¿recuerdan Walden Dos?): la Twin Oaks de Virginia y Los Horcones en Méjico. Se analizan también comunidades homosexuales y comunidades agrícolas entre otras.

Los capítulos 3,4 y 5 analizan otras tradiciones culturales, y de manera minuciosa el cristianismo, su visión apocalíptica, milenarista, el cielo, el infierno… Mas interesantes son los capítulos 6 (utopía y política) y 7, (utopía e ideología). En ellos se plantea una cuestión filosófica de fondo: ¿derivan las ideologías de una visión utópica, o se ven forzadas las ideologías a crear una utopía que sirva de faro para orientar las voluntades humanas? Desde luego no hay que minusvalorar el poder motivador de una utopía. Mucha gente está dispuesta a morir por una utopía, o a dar lo mejor de sí mismas. Pero en tal caso, ¿no debiera frustrarnos la perspectiva de una utopía que no veremos jamás? ¿O acaso la mente humana está especialmente preparada para aceptar utopías imposibles, y no por ello dejar de esperanzarse?



Francesc Borrell
Barcelona

Webs de interés.- 

Medicina Narrativa: nos ocupamos en esta ocasión del valor docente que tienen las narraciones. La Unidad Docente de Medicina Familiar de La Laguna, coordinada por nuestro infatigable amigo José Ramón Vázquez, nos brinda la oportunidad de bucear en los problemas cotidianos de los residentes


El lector encontrará relatos basados en demandas de los pacientes, (¿me da el análisis de mi hijo?), situaciones conflictivas o aspectos relacionales con los compañeros de trabajo, entre residente y tutor o con los pacientes. Una manera de trabajar la integridad profesional y la comunicación que nos acerca a la  complejidad de lo que significa ser médico.

La Redacción..

Artículo comentado.- 

John McKinlay, PhD   Lisa Marceau.  “When there is no doctor: Reasons for the disappearance of primary care physicians in the US during the early 21st century” Soc Sci Med. 2008 November ; 67(10): 1481–1491.
Accesible en:

El argumento fundamental de McKinclay & Marceau reside en las preferencias de los pacientes de EE.UU. Según estos autores la mayoría prefiere ser visitado en su condición de paciente crónico por un especialista. El médico de cabecera se limita, según ellos, en la mayor parte de ocasiones a diagnosticar inicialmente la enfermedad y propiciar una derivación al especialsita de turno. En tal caso, ¿no es perfectamente prescindible su papel en el sistema de salud? Como conclusión citan a  Clarke :“In this day of complex pharmacology and technology, perhaps patients will be best served by more specialists. An educated population may demand an a` la carte approach to care, with a cardiologist handling their hypertension, and an endocrinologist handling their diabetes, rather than relying on generalists” (Clarke, 2007, p4).

En el mejor de los casos, apuntan estos autores, el médico de familia se limita a monitorizar las enfemerdades crónicas, algo que pueden hacer otros profesionales de la salud y algunos programas informáticos con mejor eficiencia. La existencia de Guías Clínicas añaden objetividad al manejo de los pacientes, “eliminating consideration of the peculiarities of a case and discouraging
particularistic decision making “, según ellos.   Las decisiones pueden tomarse con ventaja por parte de un ordenador: “As long as what is done fulfills the requirements of the formula, then
quality medical care is being delivered, irrespective of whether an individual or a computer
actually delivers it.”

Substituir los médicos de familia por otros profesionales y por ordenadores es una exigencia, “ an economic imperative in a competitive health care environment.” Y nos dejan esta reflexión: “ It is paradoxical that providers, usually with the best of intentions (improving quality and reducing health care variations), have dramatically altered the nature of doctoring and created through guidelines the seeds of their own demise as an independent powerful autonomous profession.”

Las ventajas de su propuesta son para ellos evidentes:

“Compared with the in-person physical exam: a) they are self-initiated and self-administered  (potentially avoiding legal threats and even the need for a provider, or any human input); b) with on-line availability they can be completed anywhere at anytime (obviating the need and delay often associated with an in-person physical exam); c) they are a cheaper alternative than a physician consultation; and most importantly d) they may elicit information in a more “objective” and standardized manner giving appropriate statistical weight to associated signs and symptoms.”

El rechazo de los residentes a la especialidad de Medicina de Familia es un síntoma de que pronto desaparecerá, según estos autores.  Currently (2006) nearly 80% chose subspecialty or hospitalist careers – a 30% increase since 1998 (Bodenheimer, 2006). Students appear to select a field of study because they desire to emulate someone they particularly respect or admire. Primary physicians on the front line often appear as negative role models-they understandably complain to any sympathetic ear that they are underpaid, harassed, overworked, overscheduled and lack necessary administrative support. The seriousness of the situation is suggested in the title of a report from the American College of Physicians – “The Impending Collapse of Primary Care Medicine and Its Implications for the State of the Nation’s Health Care (ACP, 2006).”

Los autores proponen realizar un  ensayo clínico en que los médicos de familia fueran sustituidos por ordenadores y profesionales no médicos debidamente entrenados, en el convencimiento de que si algo ocurriese sería “para mejor”.  En conclusión:  Some medical problems will obviously still require personal attention, but these will be attended to by either salaried non-physician providers (working out of retail clinics or at work sites) or by salaried physician specialists. The few primary care doctors who remain in the U.S. will be outside mainstream medicine, working in particular areas (like innercities or remote rural settings), or providing concierge or boutique care to wealthy patients.

El artículo ha sido contestado en el mismo número del Social Science Medicin por Timmermmans:  Oh look, there is a doctor after all: About the resilience of professional medicine: A Commentary on McKinlay and Marceau’s ‘When there is no doctor’ Pages 1492-1496 Stefan Timmermans

Desde nuestro punto de vista no toma en consideración las importantes evidencias facilitadas por Barbara Starfield,  que demuestran para los países con una buena Atención Primaria un aumento en la esperanza de vida, o las realidades de otros países. La perspectiva de estos autores se centra en EEUU, donde el sistema de salud es hospitalcentrista y escasamente preventivo. Poco aporta en términos globales un médico de familia desubicado en un sistema de salud centrado en la enfermedad mas que en la salud. Parece que esto está cambiando incluso en EEUU.  Por otro lado una pràctica clínica centrada en el paciente aporta valores poco tangibles en términos estadísticos, como la seguridad de una apropiada interpretación de los síntomas, un consejo sobre cómo abordar problemas vitales,  una clarificación de la propia subjetividad… 

¿Puede substituirse con ventaja el médico de familia por otros profesionales o por sistemas expertos? Quizás en algunas tareas, pero mucho me temo que alguien al final tendrá que escuchar las quejas de los pacientes y darles sentido médico. Si convertimos a los especialistas actuales en médicos de familia quizás sea posible eliminar a los médicos de familia del SNS, pero me pregunto si no resulta mas viable mantener y mejorar el sistema del que nos hemos dotado. De todas maneras este tipo de artículos nos alertan de que tenemos un problema grave: entre determinadas élites médicas la Medicina de Familia se observa ya como competidora, (roba campos de acción a las especialidades), ya como prescindible: todo lo que pueda hacer un médico de familia lo puede hacer un especialista. Esta última aseveración es la que tiene que ponerse en solfa: el médico de familia es un auténtico experto en personas, sabe integrar la información y darle un nuevo sentido biográfico a dicha información. Y por ello sabe poner al servicio de cada paciente los avances médicos, no solo para resolver enfermedades, sino para ayudarle a tener una vida de mayor calidad somàtica y psicológica.  Me parece difícil que McKinclay & Marceau puedan columbrar este argumento, desde la ignorancia de lo que verdaderamente hace un médico de familia en la consulta. Pero la sociedad en su conjunto debería debatir si desea que el médico de familia tenga un futuro, o si por el contrario cede a los cantos de sirena de una tecnología que puede ser eficaz, pero que siempre será incapaz de percibir el sentido humano.

F. Borrell, Barcelona.