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BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2012

CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.-  Ian McWiney, in memoriam. International Network Narrative Medicine,
Comentario de libros.-  Pharmageddon de David Healy.
Webs de interés.-  Ray Moyniha, contra la medicalización de la vida cotidiana.
Video/audio- I Blasco: telómeros y envejecimiento.
Artículo comentado.-  A. Tomassello. Why be nice? Better not think about it.   
————————————————————————
Noticias.- 
Ian McWinney
*In Memoriam Ian McWinney: ha traspasado el que fuera pionero de la llamada “medicina centrada en el paciente”. Desde estas páginas le rendimos un sentido homenaje, y no hay mejor manera de hacerlo que evocando uno de sus artículos mas inspirados:
*International Network for Narrative Medicine.- Co-Sponsored by the Centre for the Humanities and Health at King¹s College London and The Program in Narrative Medicine, Columbia University, New York
June 19-21, 2013 At King¹s Guy¹s Hospital Campus, London
Conference Objectives:1. To convene broad international interest in the place of narrative knowledge and practices in health care 2. To expand our appreciation of the role of creativity in the care of the sick 3. To focus on global narrative health care futures 4. To sharpen and critique narrative concepts in relation to clinical practices and training methods 5. To examine current goals in teaching, research, and clinical care  6. To articulate the risks of narrative practices in health care  7. To strategize means of influencing mainstream clinical  institutions  8. To raise the visibility of narrative concepts and methods in health care policy discourse  9. To interrogate how Illness Narrative should be theorized  10. To situate Narrative Medicine in the context of other clinical and scientific developments such as ŒPersonalised  Medicine.
Call for papers Submission of abstracts  Abstracts should be no more than 400 words and sent to  julia.howse@kcl.ac.uk by 5th January 2013.
Comentario de libros.-
Pharmageddon, ¿libertad para prescribir?
Juan Medrano, Psiquiatra. Bilbao.
David Healy: Pharmageddon. Berkeley: University of California Press, 2012
ISBN: 9780520270985
Pocos autores más adecuados que David Healy (Dublin, 1957) con una mayor base para sostener la crítica del enfoque psicofarmacológico y de las empresas del sector. En particular, nuestro autor, que ejerce desde hace años en Gales y ha desempeñado diversos cargos en entidades y asociaciones relacionadas con la Psicofarmacología, es un erudito de la historia de esta disciplina, después de haber entrevistado a los más destacados de sus iniciales profesionales en un triple volumen –“The Psychopharmacologists”- que junto con la investigación y recopilación que ha realizado a lo largo de los años en diversas fuentes daría pie después a dos textos imprescindibles para comprender la preponderancia del abordaje farmacológico de los trastornos mentales: “The antidepressant era” y “The creation of Psychopharmacology”. No solo eso: Healy ha sido también un documentado perito contra los laboratorios fabricantes de ISRS en demandas por asesinatos o suicidios cometidos por pacientes tratados con este grupo de antidepresivos. Se da la circunstancia de que a finales de 2000, después de exponer sus planteamientos críticos contra estos medicamentos en una conferencia, vio cómo se le retiraba una oferta firme para ser profesor en un departamento de la Universidad de Toronto que contaba con una generosa subvención para investigación por parte de al menos un fabricante de ISRS. Las tribulaciones y dificultades por las que atravesó Healy en esa ocasión y su razonado alegato contra los ISRS pueden leerse en otro libro: “Let Them Eat Prozac”. También Healy se ha destacado por alegar que el espectacular auge del diagnóstico de trastorno bipolar tiene mucho que ver con la promoción de medicamentos licenciados para tratarlo, como se plasma en “Mania: A Short History of Bipolar Disorder”. Por último, Healy alerta en toda su obra crítica contra los engaños de la industria de los ensayos clínicos, a partir de la reforma de 1962 de la FDA que constituía a estos procedimientos como herramienta de valoración y validación de los nuevos fármacos, y ha sido un pionero en la denuncia de la ignominiosa práctica del ghostwriting, en virtud del cual señeras figuras de la Medicina académica firman, a cambio de sustanciosos honorarios, artículos acerca de medicamentos y de sus virtudes sin fin que en realidad han sido redactados por escritores especializados en tan específica actividad.  
Pharmageddon es esencialmente un compendio y una actualización de la denuncia de Healy contra las farmacéuticas, crítica centrada en especial sobre ensayos clínicos y necesariamente polarizada en los psicofármacos, por la profesión del autor. La tesis de Healy es que las farmacéuticas han hackeado lo que pretendía ser el sistema de seguridad ideado en 1962 por el senador demócrata Kefauver y lo han pervertido. Primero, han conseguido mantener las patentes (objetivo inicial, precisamente de Kefauver, que quería acabar con ellas; ver a este respecto un reciente artículo de Greene y Podolsky en el New England Journal of Medicine) y después han hecho suyos los ensayos clínicos aleatorizados, con lo que en la práctica durante años han sido los fabricantes de la llamada Medicina Basada en la Evidencia. Entre las afirmaciones, documentadas, de Healy, hay algunas que son tan inquietantes como vergonzantes para quienes practicamos la Medicina.
Por ejemplo, nadie tiene acceso a los datos «crudos» de los ensayos promovidos por la industria. Los laboratorios los guardan y no dejan que nadie los vea, aunque recientemente GSK, uno de los gigantes del sector ha anunciado que a partir de enero permitirá el acceso a sus datos de profesionales debidamente acreditados y que obtengan un permiso especial de un panel de expertos. Esta política coincidiría con el giro que una de las grandes revistas médicas, el British Medical Journal, quiere dar a la publicación de ensayos, al anunciarque solo aceptará los originales cuyos autores se comprometan a facilitar datos anonimizados de los pacientes cuando se formule una solicitud razonable al respecto, y gozaría además del apoyo de los investigadores que realizan ensayos, a juzgar por una reciente encuesta publicada por la misma revista. Hasta que esto se generalice, los datos de los ensayos son reservados, propiedad del promotor, e incluso quien participa como investigador en un ensayo solo puede ver los datos derivados de su actuación, pero no los generales, lo que como señala Healy no es precisamente una práctica muy respetable. También nos cuenta que la industria maquilla esos datos y convierte intentos de suicidios en abandonos del ensayo, por ejemplo. Asimismo, sesgan la selección de pacientes, variables, etc., y dan muestras de un dominio de las artes estadísticas. Healy explica hechos sorprendentes, como que con las técnicas de Fisher, el hecho de que se registren 6 suicidios con el fármaco a estudio frente a ninguno con placebo no representa un hallazgo estadísticamente significativo. En general, asegura, los secundarismos pesan mucho menos que los (supuestos) efectos terapéuticos en la valoración estadística, gracias a que los enormes N de participantes que manejan estos ensayos y que supuestamente aumentan la potencia del estudio sirven en realidad para sobredimensionar la efectividad y diluir la toxicidad.
Llegado el caso, los fabricantes no dudan en maquillar los resultados de los ensayos, nos cuenta Healy, que aporta datos apabullantes sobre el llamado «estudio 329», en el que se valoraba la paroxetina en niños. Los resultados, muy desfavorables para el fármaco, fueron hábilmente maquillados por una ghostwriter y plasmados en artículos firmados por académicos de relumbrón. A partir de ahí, el laboratorio promocionó fuera de indicación el producto, una actuación por la que recientemente se le ha impuesto en EEUU una multa por una cantidad mareante.
Healy D.

Asegura Healy que los laboratorios configuran un auténtico poder; controlan toda la investigación por su potestad de conservar los datos y por la torpeza y falta de cintura de las agencias nacionales sobre fármacos. Y su actitud, llegado el caso, es de presión y amenaza. Healy cuenta su propia experiencia personal con artículos rechazados por los servicios jurídicos de revistas (incluido nada menos que el British Medical Journal) por miedo a demandas de los fabricantes. Más tarde, nos informa, ha conseguido publicarlos en otros medios de menor “impacto” sin ningún problema. Pero parece que las grandes revistas hacen bien en ser cautas y evitar publicar trabajos que incomoden a los laboratorios, a juzgar por el caso, de este mismo año, del danés A. Perner, que ha sido amenazado con acciones legales y una demanda millonaria por el fabricante de hidroexietil almidón (HES), un producto utilizado para la reposición de volumen sanguíneo sobre el que Perner publicó en el New England Journal of Medicine un estudioen el que encontraba una asociación con fracaso renal y hemorragias potencialmente letales cuando se emplea en pacientes con sepsis grave. Este comportamiento del fabricante, tildado abiertamente de “bullyingen algunos medios, puede contribuir a que el HES cobre fama entre la población general como algo más que un producto cuya aparición en la orina de deportistas sugiere que ha sido utilizado para camuflar la toma de EPO.

A un nivel más directo, Healy describe como ejemplo de actitud chulesca una reunión en el Royal College of Psychiatrists, destinada a fijar actuaciones para intentar despegarse de la industria, a la que entre otros acudió el autor. Estuvieron presentes también representantes de laboratorios. Uno de ellos advirtió a los distinguidos psiquiatras asistentes de la necesidad de realistas y de no olvidar que a buen seguro sus planes de pensiones estarían invertidos en acciones de farmacéuticas (no perdamos de vista que durante años han sido un valor seguro). Bien pensado, este es un argumento muy interesante, y que remarca la complicidad de los médicos en esta cuestión. La industria farmacéutica es el malo necesario de toda esta historia, el personaje cuya perversidad permite ocultar los rasgos menos favorables de los otros dramatis personae –los prescriptores- que olvidando sus complicidades viven cómodos en una supuesta virtud. Y no solo se trata de que quienes extendemos recetas seamos más o menos perpetradores de injusticias financieras por los contenidos de nuestras peculiares y particulares inversiones para el día de mañana. Pocos están realmente limpios de culpa, después de años de recepción de pichigüilis, asistencia a congresos, cursos, jornadas y saraos diversos (con la administración sanitaria haciendo la vista gorda, en el mejor de los casos) o de retribuida participación en ensayos observacionales.
El éxito de la promoción de los fármacos y de la idea de que la actitud terapéutica ante cualquier enfermedad o factor de riesgo es necesariamente farmacológica ha conducido a un gasto en la partida medicamentosa escandaloso no solo por su cuantía, sino por la falta de rigor en cuanto al uso de los fármacos. El reciente éxito editorial en Francia de Debré y Even con su “Guide des 4000 médicaments utiles, inútiles ou dangereux”, sobre el que se ha hecho eco la prensa española, como por ejemplo, El Mundo, ha servido para revelar la influencia de la industria farmacéutica y lo desordenado de la prescripción su país, donde se consumen más antibióticos que en cualquier otro de la UE, salvo Grecia, y cuyo gasto porcentual en fármacos supera al de Alemania o el Reino Unido (aunque queda por debajo del de Irlanda o Hungría; puesto que la reseña del British Medical Journal de donde se extraen estos datos, no menciona a España, habrá que deducir que nuestro gasto es menor que el de estas naciones y podremos por ello consolarnos con el mal de muchos).
Conocemos también de la mano de Healy algunas cuestiones curiosas, como que una de las ventajas que supuestamente aportaba la olanzapina cuando fue presentada ante la FDA es que provocaba una menor dislipemia que otros antipsicóticos, algo que es más que dudoso y que Healy considera una manipulación de los datos. Otra anécdota es que la duloxetina fue concebida y comercializada inicialmente para la incontinencia urinaria y solo después de comprobado el riesgo arritmogénico de d-fluoxetina (que era la verdadera apuesta de futuro del fabricante en el mercado de la farmacoterapia para la depresión) se optó por “rescatar” a la duloxetina para que llegara a ser el antidepresivo comercialmente exitoso que es en la actualidad.
Pero además de criticar las andanzas y artes de las farmacéuticas, las ventajaas que les depara el sistema de patentes y la complicidad gustosa de los prescriptores, que mantienen el privilegio de ser los intermediarios necesarios en el mercado de los fármacos, Healy se centra en el modelo actual de la Medicina Occidental, que parece aspirar a tratar factores de riesgo más que no enfermedades. Una Medicina normativa que entiende de números (resultados de análisis, por ejemplo) más que de los problemas de las personas. Evoca así las reflexiones de Petr Skrabanek, otro irlandés (de adopción en este caso) que denunció hace unos 15 años “La muerte de la Medicina con rostro humano”. La Medicina que entiende de concentraciones séricas, de valores normales, de factores de riesgo, deja al sufrimiento humano en un segundo plano y el médico, en una práctica sustentada por esa filosofía, puede ser perfectamente reemplazable por un ordenador. La quintaesencia son, precisamente, los ensayos clínicos, en los que el investigador vive una relación clínica con el paciente presidida por los cuestionarios, las escalas, lo normativizado, y deja de lado por completo a la persona de su paciente. A este respecto cuenta Healy la anécdota de un médico que seguía en un ensayo clínico a un paciente al que entre dos visitas se le amputaron ambas piernas, sin que el médico, más atento a formularios y pantallas, se diera cuenta de ello hasta que el paciente se lo hizo notar.
Cualquier reflexión crítica sobre la práctica sanitaria acostumbrada debe ser bienvenida, y Healy es asiduo a la hora de sacudir la conciencia profesional de los psiquiatras. Uno siente por ello una especial simpatía por el autor irlandés. Sin embargo, algunos contenidos de Pharmaggedon incomodan. Hay algún gazapo aislado que defrauda al lector por cuanto resta peso y trascendencia a las afirmaciones del autor. La crítica del generoso uso de las estatinas no aporta, ni de lejos, datos tan suculentos, ni de lejos, como se ofrecen acerca de antidepresivos o antipsicóticos. Tal vez ello se deba a que las estatinas no forman parte –hoy por hoy- del arsenal terapéutico de la Psiquiatría, aunque hay que decir que se ha sugerido que las estatinas, que como fármacos panacea tendrán pocos rivales, podrían tener una acción antidepresiva. Pero el uso extremo de las estatinas, apoyado en los hallazgos numéricos de los estudios epidemiológicos, es más que discutible. Este mismo año, JAMA recogía una editorial de Redberg and Katz que concluía que no existe una base científica para el uso de estos medicamentos en varones de 55 años con hipercolesterolemia que no tengan otros factores de riesgo como hipertensión o antecedentes familiares, en especial teniendo en cuenta que estos productos, como cualquier otro fármaco, tienen efectos secundarios, entre los que mencionan los cognitivos y la diabetes (citan también de pasada los musculares, a veces erróneamente identificados como anergia depresiva). Para estos autores, “por cada 100 pacientes con hipercolesterolemia que tomen estatinas durante cinco años, se prevendrá un infarto de miocardio en uno o dos pacientes”, lo que a pesar de ser “un resultado significativo” supone también que “un paciente desarrollará diabetes y que al menos un 20% experimentarán síntomas discapacitantes como debilidad muscular, fatiga o pérdida de memoria”.
Las lagunas que citamos y el tono partisano desvirtúan un tanto el valor de Pharmaggedon. En particular resulta chocante que Healy asegure que los fármacos nuevos son más tóxicos que los antiguos, sin aportar datos concluyentes (o al menos los que facilita no se lo parecen a quien suscribe). En el grupo de los antidepresivos los ISRS son menos eficaces que los tricíclicos, y los antipsicóticos «atípicos» no han mejorado sustancialmente los resultados de los «típicos», como revelan estudios ya clásicos como el CATIE o el CuTLASS, pero de ahí a decir que además de relativamente decepcionantes son más tóxicos o peligrosos hay un largo trecho. A este respecto, por cierto, un reciente preprintcompara antipsicóticos típicos y atípicos para terminar concluyendo que no se pueden alcanzar conclusiones válidas por cuestiones estadísticas, metodológicas e incluso relacionadas con las escalas utilizadas en los estudios. Parece que el haloperidol es, efectivamente, más incisivo y que la olanzapina produce más síndrome metabólico y es más activa (o menos perjudicial) sobre los síntomas negativos, pero los autores no pueden afirmar mucho más. Otro ejemplo de que o bien falla la metodología de investigación o bien falla síntesis ulterior de los resultados.
A pesar de sus fallos, Pharmaggedon, como toda la obra crítica de Healy, es un aldabonazo para que las conciencias de los psiquiatras (y en esta ocasión, de todos los médicos) revisen sus prácticas, sus complicidades explícitas o implícitas e incluso la filosofía asistencial que subyace a su actividad cotidiana. Aunque solo sea por eso merece nuestro aplauso.
Referencias.-
Arie S. Ending the French love affair with drugs.  BMJ 2012; 345: e6996
Bellver JM, López A. Un nuevo enemigo para la industria farmacéutica. El Mundo, 14/09/2012 [Texto completo]
Coombes R. GlaxoSmithKline grants researchers access to clinical trial data. BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6909
Godlee F. Clinical trial data for all drugs in current use. BMJ2012;345:e730 [Texto completo]
Greene JA, Podolsky SH. Reform, regulation, and pharmaceuticals–the Kefauver-Harris Amendments at 50. N Engl J Med 2012; 367: 1481-3 [Texto completo]
Hartling L, Abou-Setta AM, Dursun S, Mousavi SS, Pasichnyk D, Newton AS. Antipsychotics in Adults With Schizophrenia: Comparative Effectiveness of First-Generation Versus Second-Generation Medications: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 14. doi: 10.7326/0003-4819-157-7-201210020-00525. [Epub ahead of print] [Texto completo]
Ludka FK, Zomkowski AD, Cunha MP, Dal-Cim T, Zeni AL, Rodrigues AL, et al. Acute atorvastatin treatment exerts antidepressant-like effect in mice via the l-arginine-nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate pathway and increases BDNF levels. Eur Neuropsychopharmacol 2012 Jun 6 [Epub ahead of print]  [Abstract]. 
Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367: 124-34 [Abstract].
Redberg RF, Katz MH. Healthy men should not take statins. JAMA. 2012 Apr 11; 307:1491-2. 
Rathi V, Dzara K, Gross CP, Hrynaszkiewicz I, Joffe S, Krumholz HM, et al. Sharing of clinical trial data among trialists: a cross sectional survey. BMJ 2012;345:e7570 [Texto completo]
Roehr B. GlaxoSmithKline is fined record $3bn in US.BMJ2012; 345 :e4568
Wojcik J. Pharma giant threatens Danish scientist. Science Nordic, July 24, 2012 [Texto completo].
Juan Medrano
Bilbao
Webs de interés.- 
Ray Moyniha

Ray Moyniha es un periodista especializado en el tema del sobrediagnóstico médico. En esta ocasión hemos buceado en el portal de Ray donde se encuentran clips de vídeo, acceso a artículos y propaganda de sus libros. Ray Moyniha ha escrito sobre la diabetes gestacional, la viagra femenina, el síndrome de la desmotivación,las medicinas alternativas y, en fin, sobre la medicalización de la vida cotidiana. En general su llamada a la prudencia en el uso de nuevos términos, y a una mayor ética entre los profesionales de la salud y la Industria Farmacéutica parecen afortunadas y necesarias, aunque otras opiniones tendrían que analizarse con mayor profundidad, por ejemplo su defensa de que las medicinas alternativas tengan presencia en los medios académicos.

Encontrará el portal en:
La Redacción.-

Artículo comentado.- 
Why be nice? Better not think about it
Michael Tomasello
Max Planck Institute for Evolutionary Anthropology, D-04103 Leipzig, Germany
Trends in Cognitive Sciences December 2012, Vol. 16, No. 12

M.Tomassello

Recordarán de Tomassello:  Los orígenes culturales de la cognición humana. Amorrortu. Buenos Aires, 2007. En su momento nos ocupamos de este magnífico libro (ver Octubre 2008), dedicado a una exploración detallada de las conductas innatas de los bebés y el nacimiento del lenguaje. En el artículo que comentamos Tomassello se ocupa de un tema que ha preocupado desde Rousseau: ¿es el hombre bueno por naturaleza o por cultura?

Tomassello cree que el ser humano ha sido sometido a una dura prueba de supervivencia que seleccionó a los primates mas cooperadores, a aquellos que se interesaban por el bienestar de los demás incluso a costa de pérdidas personales. Una conducta de este tipo es en cierta manera “antinatural”, (arriesgar la vida por otros seres humanos contradice por ejemplo la tesis del gen egoísta), y debería dejar cierta “huella” psicológica. Y a eso va el artículo que comentamos.
Tomassello revisa diversos experimentos realizados en laboratorio como en condiciones de vida cotidiana. Se trata de juegos sociales tipo “el prisionero”, en que las conductas de cooperación benefician al conjunto de jugadores, pero las conductas egoístas pueden beneficiar aún mas a quien las protagoniza, a condición de que los demás prosigan con una conducta de cooperación. Un detallado análisis de este tipo de juegos puede consultarse en: L Cañas. El falso dilema del prisionero, Alianza Ed, Madrid 2008.
El problema de ser cooperador antes que pensar en el propio beneficio, es que podemos ser engañados con facilidad. Eso conecta con la teoría de la decisión -que examinamos en el Boletín de Septiembre 2012 – de Kahnemann, según el cual tenemos dos sistemas de decisión, uno rápido y otro lento. Pues bien, Randt et al (1) realizaron 10 experiementos: en la primera serie de dichos experimentos vieron que los participatnes que respondían más rápido a las pruebas eran también los mas cooperadores. Entonces cambiaron algunas normas del experimento y en medio real, (no de laboratorio), provocaron que los participantes tuvieran que decidir de manera muy rápida, o por el contrario tuvieran que reflexionar ante de tomar una decisión. Los individuos que tenían que decidir de manera intuitiva tendían a conductas de mayor cooperación. Es decir, en la medida en que estamos demoramos una decisión y nos damos tiempo para pensar la mejor conducta posible, adoptamos una perspectiva de mayor beneficio personal.
Otro autor, Haidt (2), encontró que las personas realizamos la mayor parte de nuestros juicios morales sin reflexionar, basándonos en las emociones que nos provocan las alternativas a elegir. Tomassello estudió a niños en la primera infancia y pudo demostrar también que estos infantes eran mas generosos en la medida en que su conducta era menos reflexiva. En la segunda infancia y ante situaciones parecidas los niños reflexionan mas y adoptan conductas mas egoístas. En conclusión: “ The outcome is that most humans,
most of the time, have the intuition that their first best choice is either to cooperate or else to conform to the expectations of others – which also means, most often, to cooperate.”
1-Rand, D. et al. (2012) Spontaneous giving and calculated greed . Nature 489, 427–430
2-Haid t, J. (2012) The Righteous Mind , Palgrave
Francesc Borrell
Barcelona.
Vídeo/audio recomendado.-
Conferencia  Premio Becas Grifols 2012
María Blasco: bióloga, doctora, CSIC, Directora del Centro Nacional Investigaciones Oncológicas desde 2011.
Telómeros y Envejecimiento.
Accesible por cortesía de la Fundación Grifols en (versión audio):
Nota: La presentación de la Dra Blasco, a cargo de la Dra. V. Camps, es en catalán, pero la conferencia se efectúa en castellano.
Comentario.- El acortamiento de telómeros en las células normales del cuerpo humano determina que las células humanas mueran después de un número de divisiones, (senescencia celular). Las cancerosas, por el contrario, tienen la telomerasa que prolonga los telómeros y evita la muerte programada.  Por otro lado el porcentaje de telómeros cortos favorece la aparición de determinadas enfermedades y una mayor mortalidad. En ratas de laboratorio la terapia génica consigue alargar los telómeros de células normales y retrasar el envejecimiento. Hasta aquí la conferencia… pero, ¿a dónde nos conduce una terapia génica de este tipo en la especie humana? Si consiguiéramos retrasar el envejecimiento y la aparición de enfermedades crónicas en la población que pudiera pagarse este tratamiento… ¿no cometeríamos una injusticia con el resto de personas? Y si todas pudieran pagarse este tratamiento, ¿no deberíamos renunciar a las actuales tasas de natalidad, cometiendo una injusticia con los “no nacidos”?
La Redacción.