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BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.-  Medicina narrativa en los tumores cerebrales malignos (gliomas de alto grado).
Comentario de libros.-  Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.
Webs de interés.-  Guía voluntades anticipadas
Artículo comentado.-   Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. 
————————————————————————
Noticias.- 
1 Convocatoria de nuestro Seminario de Teoría de la Medicina en Madrid el próximo 1 de diciembre a las 20 hs sobre el tema: MEDICINA NARRATIVA EN LOS TUMORES CEREBRALES MALIGNOS (GLIOMAS DE ALTO GRADO). Ponente: Olga Mateo. Neurocirujana del Hospital Gregorio Marañón, y Profesora Asociada de Neurocirugía en la UCM. Madrid, Facultad de Medicina UAM, Sala de Juntas, 1 diciembre 20 hs.
2. Programa del Seminario «Seguridad Sanitaria en el Siglo XXI. Gestión de Crisis». Organizado por Cruz Roja Española y el Instituto Español de Estudios Estratégicos. El seminario se realizará el próximo jueves 11 de diciembre de 2014 en la sede de la Cruz Roja Española situada en la calle Federico Rubio y Galí número 3 de Madrid, en el horario de 9 a 19 horas.
3. Información sobre el encuentro: «Pensando el presente. La farmacia moderna«, organizado por la Asociación de Estudiantes de Filosofía.
Se agradecerá cualquier difusión que podáis dar a estas informaciones a través de vuestras redes de contactos.
Como siempre, si alguien no quiere seguir recibiendo estas informaciones no-periódicas, sólo tiene que notificárnoslo.
José Lázaro
Profesor de Humanidades Médicas
Universidad Autónoma de Madrid
Director de la Fundación Iatrós de Teoría de la Medicina
Comentario de libros.-

Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.

La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es uno de los esfuerzos mas consistentes realizados por la especie humana para delimitar los hechos confiables de los hechos no confiables.  Le interesa a la MBE probar la bondad de los tratamientos, pero también extiende su interés a las estrategias preventivas, diagnósticas y de gestión.
El libro que comentamos se divide en 3 partes y una conclusión. En la primera parte analiza brevemente la historia de la MBE y se pregunta qué es una buena evidencia. Para que una evidencia sea útil en la clínica diaria, el resultado tiene que ser relevante para el paciente, los beneficios tienen que ser superiores a los riesgos, la estrategia terapéutica o preventiva que se proponga tiene que poderse aplicar a la práctica clínica rutinaria, y por consiguiente tener “validez externa”, y finalmente la opción terapéutica debiera ser la mejor disponible, al menos para una franja de pacientes. Para asignar un nivel de evidencia se inclina por  la estrategia de GRADE: los ensayos clínicos serian superiores a los observacionales, y en ambos casos la fuerza del estudio queda modulada por  el tamaño de la muestra, la presencia de un gradiente dosis-efecto, variables de confusión controladas, inconsistencias, imprecisión de objetivos, sesgo de publicación y que los resultados puedan aplicarse a una población diana.
Jeremy Howick

En la segunda parte se pregunta hasta qué punto el enmascaramiento de los ensayos clínicos  y la randomización logran controlar las variables de confusión. Un variable de confusión  queda definida por tres propiedades: afecta al resultado del ensayo, se encuentra desigualmente distribuida entre el grupo experimental y de control, y el factor no está relacionado con la intervención considerada. En ensayos donde el resultado está asociado a percepciones subjetivas, como sería el bienestar o el dolor, intervienen variables de confusión mas amplias que en ensayos basados en resultados objetivos, tales como tasas de supervivencia o resultados analíticos. Al final las variables de confusión que controlaremos serán aquellas que de manera plausible y por los conocimientos previos, colijamos que tienen influencia en los resultados del ensayo.

El efecto placebo confunde también los resultados, ya que por el simple hecho de pensar que estamos recibiendo el mejor tratamiento ya se ha demostrado una mejor tasa de respuesta. Esta es la razón por la que hay que enmascarar quien recibe placebo y quien tratamiento en los ensayos a doble ciego. Pero ello no resulta para nada sencillo, ya que hay una serie de efectos colaterales del medicamento activo que son aparentes para el propio paciente y para el profesional de la salud. Una manera de solucionar este hecho es preguntar a los propios pacientes si creen estar tomando el medicamento activo o el placebo, y verificar que sus aciertos se deben al puro azar (50%  de aciertos). Algo similar puede hacerse con los profesionales que administran el tratamiento. Pero esta verificación pocas veces se realiza.
Por consiguiente un ensayo randomizado ofrece mayores garantías de control sobre las variables de confusión, simplemente porque el grupo control y grupo intervención balancean el riesgo. Sin embargo los estudios observacionales no randomizados pueden tener la ventaja de un mayor tamaño poblacional. En ocasiones un trabajo observacional ha sido enmendado por uno randomizado, y no sin graves consecuencias: este fue el caso de la terapia hormonal en menopausia, que parecía proteger frente al cáncer y la cardiopatía isquémica, cuando precisamente ocurría todo lo contrario.  La aspirina también parecía proteger mas a mayores dosis, pero los trabajos randomizados  demostraron precisamente lo contrario.  Ello no debiera hacernos olvidar que muchos trabajos randomizados  tienen defectos metodológicos tales como muestra excesivamente pequeña,  o no logra enmascarar  el placebo, o algunos tampoco logran eliminar el sesgo de alocación, o finalmente algunos trabajos detectan diferencias entre grupo intervención y control por mero azar.
Otro importante problema es la validez externa de un ensayo….  ¿Puede aplicarse el resultado a la “vida real”? Los ISRS (inhibidores recaptacion serotonina), han mostrado un débil efecto sobre placebo (un 6% mas de eficacia)…. Pero sería dudoso, nos dice el autor, que este efecto se mantenga si tuviéramos en cuenta el sesgo de publicación. Algunas técnicas de randomización, como son la randomización en bloques, en estratos, o la randomización ponderada intentan minimizar estos riesgos.
En resumen los sesgos que deberemos cuidar son: sesgo de selección,  sesgo de “performance” (todo lo que hacemos para curar al paciente), sesgo de evaluación (fijarnos solo en los aspectos positivos de los resultados, exagerarlos, manipularlos…), y sesgo de manuscrito (como presentamos los datos). Por lo que venimos diciendo el lector ya habrá adivinado la importancia de que el placebo no se detecte. El autor nos propone dos conceptos de singular importancia: a) Placebos activos, serían los placebos que tienen un efecto biológico y que por tanto  son capaces de simular  el perfil de efectos secundarios  del fármaco que probamos; b)Placebo legitimado: sería aquella sustancia desprovista del efecto farmacológico que tratamos de verificar, pero que simula en todo lo demás al fármaco que probamos.  A partir de aquí la idea de Howick es la siguiente:
-Si el placebo no simula el perfil de efectos secundarios del medicamento, el paciente que adivine que no toma una sustancia activa experimentará decepción, lo que contribuirá a que el grupo que recibe fármaco activo quede sobrevalorado.
-Si el placebo tiene algún efecto propio del fármaco, es decir, si “invade” por decirlo así el perfil terapéutico del fármaco, el resultado es que infravaloraremos el efecto terapéutico de dicho fármaco. Por ejemplo, si  comparamos un antidepresivo con un placebo que lleve una sustancia levemente euforizante, dicho placebo invadirá el perfil terapéutico del fármaco.
Resulta muy interesante ver como aplica estos conceptos a los estudios con placebo enmascarado de acupuntura (las agujas de Streitberger, que simulan un pinchazo).  Pero no dejemos aún los antidepresivos, porque el autor se pregunta hasta qué punto un ensayo clínico con placebo es superior a un ensayo clínico en que comparamos dos fármacos activos. Los lectores sabrán por experiencia que muchos trabajos con antidepresivos se han hecho comparando un antidepresivo de última generación contra placebo, en lugar de hacerlo con el primer antidepresivo descubierto, la imipramina. La discusión es amplia y para ella introduce el concepto de “sensibilidad  de primer ensayo” (capacidad de un fármaco para distanciarse del placebo), y “sensibilidad de segundo ensayo” (este mismo fármaco es capaz de demostrarse superior al tratamiento estándar).
La tercera parte del libro aborda el papel de las explicaciones o razonamientos, es decir, cómo funciona un determinado tratamiento, y el problema de la validez externa, (aplicabilidad de una recomendación  a la vida real).
¿Seguir la experiencia clínica o la guía?

Howick define como “razonamiento mecánico” aquella explicación que conecta un tratamiento con un resultado concreto mediante una cadena causal. Este tipo de razonamiento ha tenido históricamente un papel muy relevante, al punto de que una buena explicación, aun siendo falsa, implica que un tratamiento o consejo perdure en el tiempo. Así fue el caso de la posición en decúbito prono que se recomendaba para evitar la muerte súbita del lactante, contra las evidencias en contra, o el tratamiento hormonal sustitutivo.  De aquí que debamos establecer como principio que una buena explicación nunca debe hacernos olvidar que debe estar sustentada en pruebas. Pero al hilo de esta discusión Howick se pregunta  qué podemos entender por calidad de un razonamiento mecánico. La cadena causal debería ser estable, plausible, válida y suficientemente detallada. Cuando tenemos un razonamiento mecánico de calidad podemos interpretar mejor los hechos y evitar relaciones  azarosas. Pero ello no resulta siempre posible, porque muchos mecanismos causales son probabilísticos y muy complejos.

Uno de los capítulos que mas me interesaban de la obra es cuando el saber experto choca contra las indicaciones derivadas de la Medicina Basada en Evidencias (MBE), no en vano está a punto de aparecer un artículo de nuestro grupo en el J Epidem Commm Health sobre el tema. Howick apuesta decididamente por la MBE: el experto suele no tener razón. Por supuesto hay que asegurarse de la validez externa, pero en general los sistemas expertos que deciden a partir de algoritmos suelen mostrarse mas robustos en sus decisiones que el profesional experto. Una posición que nos cuesta mucho aceptar a los clínicos.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.
Webs de interés.- 

Guías de Voluntades anticipadas

VVAA, algo mas que un documento

Elaboradas por el equipo del Proyecto de investigación, financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (Der 2010-2119) se han editado en versiones para profesionalesy para pacientes y usuarios de la sanidad en general


Explican en detalle el documento de voluntades anticipadas, en qué consiste, cómo acceder a él, cómo se redacta, ante quien, qué responsabilidades se derivan tanto de su aplicación como de la no aplicación, el papel del enfermo y el de la familia.


Artículo comentado.- 

De laboratorios y prescriptores

Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130
La relación entre los laboratorios (fabricantes de fármacos) y los médicos es compleja, sinuosa y no siempre edificante. Existen algunos estudios que demuestran la forma en que esta relación puede pervertir la prescripción sin que los médicos tengan una conciencia clara de ello. Uno de los más renombrados es el trabajo de Fugh-Berman y Ahari, publicado por PLoS Medicine en 2007, en el que, contando con la experiencia y las confidencias del segundo de los autores, exvisitador médico, se repasaban ciertas técnicas próximas a la pura marrullería para hacer amistad con los médicos e influir en su patrón de recetas.
El artículo establecía una taxonomía de médicos visitados: amistoso y suelto; escéptico y distante; mercenario (así, directamente); superprescriptor; el que prefiere un fármaco de la competencia; aquiescente; el que no tiene tiempo para recibir a delegados; líder de opinión. Para cada uno de ellos se describían las técnicas más adecuadas de acercamiento y persuasión. Por ejemplo, en relación con el médico “mercenario”, el exdelegado afirma que “esta es la situación en que la visita médica se acerca más a un intercambio comercial”, pero dado que un planteamiento demasiado transparente podría ser considerado “insultante” por la mayor parte de los médicos, es recomendable estar muy seguro de que el interlocutor es un mercenario y adoptar un tono natural a la hora de transmitirle los mensajes. En cambio, acerca del “aquiescente” se nos dice que cada vez que el representante aprecie en su interlocutor un gesto asentimiento cuando describe las ventajas de su fármaco sabe dirigir la conversación para conseguir que el médico aumente la prescripción del mismo. El representante no puede ser engañado por las “falsas promesas” (sic) del médico en el sentido de que usará el fármaco promocionado, ya que cuenta con información sobre prescripciones de cada facultativo. Llegado el caso, nos dice, puede acorralar al médico y confrontarle con la contradicción entre sus promesas de prescribir el producto y la realidad de la prescripción real del mismo, obligándole a justificar su aquiescencia inicial.
En otro trabajo más reciente, publicado en este caso en PLoS One por los alemanes Lieb y Scheurich, se analiza el efecto de la visita médica y la formación continuada esponsorizada sobre la calidad de la prescripción. Los autores enviaron un cuestionario online a 1338 médicos (especialistas en campos como la Atención Primaria, la Neurología, la Medicina Interna y la Cardiología), obteniendo, en lo que representa una primera limitación, una tasa de respuesta muy baja (11,5% o 160 cuestionarios cumplimentados). En la encuesta se preguntaba acerca de la frecuencia con que se recibía a visitadores, la calidad que percibía el médico en la información facilitada por esos profesionales, si el médico se veía condicionado por los visitadores a la hora de prescribir, si les daba información remunerada sobre sus hábitos de prescripción o su experiencia con productos nuevos y el tipo de regalos (por extensión, lo que algunos autores llaman pichigüilis), recibidos de los visitadores).
Asimismo, los autores utilizaron datos individualizados sobre prescripción anual (número de recetas, gasto, dosis diarias) tanto para fármacos de marca protegidos por licencia como para marcas que ya no están protegidas y genéricos.
Los autores encontraron que el 84% de los médicos que respondieron recibían visitadores al menos una vez por semana (14% lo hacían a diario). Además, el 69% aceptaba muestras, 39% material de papelería, y 37 participaron en actividades de formación continuada esponsorizada. Casi la mitad de los encuestados (43%) consideraban que la información recibida era generalmente adecuada o precisa, y un porcentaje similar (42%) consideraba que sus hábitos de prescripción se veían influenciados por los visitadores y las informaciones recibidas de ellos. Recibir frecuentemente a visitadores se asociaba con un mayor número de recetas y mayores dosis diarias (no necesariamente más gasto). En lo que se refiere a productos no protegidos por licencia, los médicos que confiaban en la calidad de la información tendían a prescribir más marcas que genéricos. A su vez, asistir a actividades formativas se asociaba a una mayor prescripción de marcas (protegidas o no por licencia), a un mayor gasto y a un menor uso de genéricos. Finalmente, los médicos que aceptaban material de papelería tendían a usar dosis más altas.
Extracto del resumen de tácticas de los representantes

Posiblemente, los hallazgos de Lieb y Scheurich no deberían sorprender a nadie. El hecho de que exista la promoción de medicamentos en una amalgama de información más o menos interesada, atenciones más o menos directas al prescriptor y formación esponsorizada sobre conceptos relacionados con los productos de los laboratorios solo puede significar que esta actividad tiene un interés comercial. Dado que los laboratorios se dedican a la venta de fármacos, ha de concluirse que informar de manera más o menos interesada al médico, hacerle objeto de atenciones más o menos directas y formarle sobre aspectos relacionados con los productos propios reporta mayores ventas a las empresas. Lo que parece chocante es la actitud de los médicos, que parecen relativamente inconscientes de que la exposición a la industria conlleva algunos efectos no ya secundarios, sino abiertamente primarios.

En relación con las “atenciones” recibidas de los laboratorios existen factores meméticos que analiza Susan Blackmore en “The Meme Machine”. La Psicología Social conoce bien la “regla de reciprocidad”: los humanos nos sentimos obligados a devolver los favores recibidos y nos sentimos en deuda si no lo hacemos. Las oraciones, misas, sacrificios que clásicamente hacían las personas piadosas “por lo favores recibidos” se inscriben en esta tendencia humana al agradecimiento y a la necesidad de reciprocidad. De hecho, la tendencia está muy extendida culturalmente y probablemente evolucionó a partir del mecanismo más básico del altruismo recíproco[1]. Según la teoría memética sobre el altruismo, las personas tendemos a imitar a los altruistas, por lo que una podríamos pagar nuestra deuda por haber recibido un favor aceptando los puntos de vista del otro. Es decir C le da a D un regalo, D se siente en deuda con C y puede pagar su deuda mostrándose de acuerdo con C o aceptando sus memes de alguna manera. Las grandes inversiones en todo tipo de instituciones -no sólo médicas- que realiza la industria farmacéutica pueden verse por lo tanto como tendentes a propagar los memes que le interesan. Blackmore pone otro ejemplo que bien pude aplicarse a nuestro caso para ilustrar la regla de la reciprocidad. Se le pide a Janet que exprese su opinión sobre un tema mientras Meg escucha. A continuación, Janet actúa generosamente con Meg (la invita a tomar un café o a comer o se ofrece a ayudarla en cualquier cosa).  Después se le pide a Meg que exprese la opinión que tiene de Janet. Lo esperable es que tenga una mejor opinión de Janet si es amable con ella que si no lo es. Si más tarde se le pide que muestre su opinión sobre el tema que ha tratado Janet, también es más esperable que muestre su acuerdo con Janet si le cae bien que si le cae mal. Esta mayor probabilidad de estar de acuerdo con ella o no contradecirla sería una manera de pagar el favor recibido. Movimientos como No free lunch perciben perfectamente que las atenciones de la industria se traducen en agradecimientos en la manera más operativa que tenemos a mano los prescriptores: la receta.

Todo ello es tan evidente que no queda más remedio que preguntarse por qué la administración sanitaria prefiere, como los médicos, autoengañarse, permitiendo actividades que sesgan la prescripción, incrementan la exposición a fármacos y el gasto sanitario. Y por qué ha declinado de hecho la formación continuada en la industria, que al menos en nuestro medio lleva décadas sosteniendo congresos, jornadas, simposios y saraos que posteriormente son bendecidos con créditos por las agencias de formación.
Aunque el trabajo que comentamos tiene la doble limitación de que se basa en una autoevaluación de los profesionales y su tasa de respuesta es escasa, sus resultados no parecen, como se decía anteriormente, nada demasiado sorprendente. Pero la valoración no debería quedarse en lo perversas que pueden ser las prácticas de los laboratorios. Hay otros actores en esta tragicomedia, y no deberían esconderse tras la industria, ese malo necesario al que tan cómodo resulta cargar todas las culpas. Fuentes:
Fugh-Berman A, Ahari S (2007) Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors. PLoS Med 4(4): e150. doi:10.1371/journal.pmed.0040150
Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130
Malo P, Medrano J, Uriarte JJ. Memes y Psiquiatría (1). Memes, enfermedades y psiquiatras. Norte de Salud Mental 2010; VIII(36): 35-44
Juan Medrano.
Bilbao.

[1]   La teoría de altruismo recíproco, propuesta por Trivers (1971) pretende explicar el (aparente) altruismo entre organismos no relacionados, incluso entre miembros de especies diferentes. Según la teoría, el coste de ayudar se ve compensado por la probabilidad de beneficiarse de la devolución, que permite el comportamiento de evolucionar por selección natural. No es necesario que los dos individuos que participan en un altruismo recíproco estén genéticamente relacionados, ni siquiera es preciso que sean miembros de la misma especie. La condición necesaria es que los individuos interactúen entre sí más de una vez, sean capaces de reconocer a los individuos con los que han interactuado en el pasado. Si los individuos interactúan sólo una vez en su vida y nunca se vuelven a encontrar, no existe posibilidad de recibir una devolución, un beneficio de retorno, por lo que la ayuda al otro no ofrece ninguna ganancia o compensación futura.  Sin embargo, si se encuentran a menudo, y son capaces de identificar y castigar a ‘tramposos’ que no les ayudaron en el pasado, el comportamiento de colaboración puede ser provechoso y será seleccionado.  

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