BOLETIN IATROS, ENERO 2025

Morland P. Una mujer afortunada. Historia de una médica rural. Errata Naturae. Madrid 2022.

Si la serendipia es el hallazgo valioso que se produce de manera accidental o casual, eso es lo que le ocurrió a la autora, Polly Morland, cuando descubre, caído tras la estantería de casa de su madre, un libro con una foto de un paisaje que reconoce como suyo, de su valle. El libro es Un hombre afortunado, de John Berger sobre un médico rural Dr. Sassall, que trabajaba en ese distrito hace más de medio siglo.

Esta suerte de carambola lleva a Morland hasta la médica que atiende hoy a su comunidad y cuya presencia allí no es casual: cuida de esa población motivada por una vocación férrea gestada, en gran parte, por la lectura -cuando era adolescente- de esa obra.

 Se cierra un círculo que promete; muchos de los lectores de este blog hemos leído y releído Un hombre afortunado, sus frases, sus fotos, las hemos usado en la docencia de los futuros profesionales sanitarios para hacernos eco de su dedicación, empatía y buen hacer. Ahora tenemos también “Una mujer afortunada”.

Resumir las idea-fuerza de este libro es adentrarnos en un recorrido lleno de reflexiones sobre distintos temas que desglosaremos bajo los siguientes epígrafes:

1 – MEDICINA NARRATIVA

Ya desde las primeras frases y a lo largo del libro, (como si siguiera los principios de la Medicina Narrativa, al más puro estilo “Rita Charon”), nos va marcando una vereda, que sortea de lo biológico a lo biográfico, para poder entender la historia que aporta cada uno de sus pacientes.

“Detrás de cada cita se despliega, además de un historial clínico, una historia personal, una colección de vivencia y emociones, la vida entera del paciente – su biografía –“

Incluso reconocemos en la doctora, en sus gestos, los de la Dra. Charon, cuando nos cuenta cómo recibe las historias, cuál es su disposición a través del lenguaje no verbal: “Aparta el asiento de su escritorio para mirarlo y, acomodándose con las manos cruzadas en su regazo, postura que sabe tranquiliza a sus pacientes, le pregunta en qué puedo ayudarle”, mejor que la clásica de: ¿qué le ocurre?, no tan favorecedora de una interrelación.

Morland nos revela que esta doctora “suele comparar su trabajo con una biblioteca maravillosa repleta de cuentos extraordinarios”. El paciente entendido como texto, nos diría el filósofo Ricoeur y su hermenéutica, amantes  de tan literaria metáfora.

La lectura del libro nos invita a la reflexión sobre lo actuado y sus porqués, nos ayudará también a crecer profesionalmente, a corregir errores o a consolidar lo que fueron intuiciones.

2 – RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Al ser médica de un consultorio rural, la relación se amplifica de los pacientes a formar parte de una comunidad; en este sentido, fueron muchas las revelaciones que adoptó de su antecesor, el doctor John Sassall, protagonista de “Un hombre afortunado”

“ De John aprendí que cuidar consistía en escuchar, en comprender, en intentar ponerse en el lugar del otro, aceptarlo como es, reconocerlo como persona.”

“Construir una buena relación médico-paciente exige tanto espontaneidad como criterio.

“Esa voluntad de vivir el presente, esa instintiva capacidad de ocupar, reflexionar y responder al AHORA, tanto emocional como intelectualmente se sitúa en el núcleo de la relación médico-paciente tal como se desarrolla en la medicina general.  Es un trabajo que requiere corazón y cerebro”.

“La relación entre la enfermedad y la persona en su totalidad, la aflicción y el afligido”.

El establecimiento del VÍNCULO parece crucial para una asistencia sanitaria eficaz. Reducir al paciente a su motivo de consulta, es como si un libro fuera tan solo papel y tinta.

Introduce conceptos, un tanto heterodoxos, como “la prescripción social” o “participación de los pacientes” o “la red de cuidados vecinales”, actividades que la Medicina oficial desatiende, los aspectos sociales no nos incumben.

A lo largo de todo el libro la longitudinalidad lo empapa todo, como la niebla de ese paisaje brumoso del que hablaremos y que conforma el relato y determina el carácter de su población. Cita la autora estudios que ya demuestran los múltiples beneficios que una relación estable y mantenida en el tiempo entre el mismo médico y sus pacientes, tienen y que alcanzan a reducir la mortalidad hasta un 30%. Ahora bien,  no es este un libro de datos, y para mostrar cómo ese conocimiento en el tiempo facilita el reconocimiento precoz de los problemas de salud, nos relata ejemplos de lo que la doctora llama corazonadas, un concepto poco tratado en los estudios sobre toma de decisiones de los clínicos.

Las corazonadas, el ojo clínico, esa clarividencia de que puede ocurrir un desenlace grave a nuestro paciente y que frecuentemente nos inunda en nuestro quehacer, tiene pues un significado más relacionado con el pronóstico del caso, no tanto con el diagnóstico exacto clínico¹. Viene a ser una alarma que empuja al médico a plantearse distintas alternativas diagnósticas. La continuidad de los cuidados, el contexto, la experiencia son factores que influyen en la aparición de corazonadas.

“Aunque ella todavía no es capaz de precisar la razón clínica, conociéndolo como lo conoce, se teme que pinta mal. La experiencia le ha enseñado a no soslayar nunca la inconfundible sensación de inquietud que la atenaza”

Y qué acertada la apreciación de que pocos colegas médicos serán receptivos de nuestras intuiciones… En uno de los ejemplos que cita,  la doctora se inhibe de mencionar la

corazonada en su informe de derivación del paciente al hospital, pues intuye que se recibiría con escepticismo. Un tema merecedor de profunda reflexión sobre los razonamientos y las decisiones que tomamos en atención primaria.

Otro concepto que introduce el libro, acorde con lo que venimos diciendo, es el concepto de “conocimiento acumulado”, que “nos ayudará a identificar y comprender las vulnerabilidades físicas, sociales y mentales de nuestros pacientes, y a atender a cada uno de ellos en cuanto a personas, y no como meras patologías”

Pero no todo es luminoso en el pasar consulta del médico de familia y todos somos conscientes de la existencia de pacientes difíciles que define como  “el que causa abatimiento en el médico con solo verlo citado”.

La doctora tiene especialmente aversión a dos apelativos estigmatizadores:

“Enfermos imaginarios” nos presta una receta imbatible para atender el desasosiego que los atenaza:  la amabilidad; “hace que la gente se sienta mejor, y eso es transcendental”. Enfermo es el que padece una enfermedad, paciente es el que busca la ayuda de un médico.

En relación al el “paciente descorazonador” es fundamental la introspección, la reflexión deliberada en cualquier encuentro, ”la mejor manera de protegerse de la autocomplacencia y aprender de los errores”.

“La biología y la biografía se entrelazan en la Medicina de Familia”.

Manejar, asumir, aceptar la incertidumbre. Gestionar, atemperar la culpa.

Pero cuidado, ¡incluir la percepción psicosomática sin descuidar la exploración física! Y en este sentido la paciente que se ahoga por un problema burocrático con un vecino, que mejora tras el desahogo oral, no se libra de una auscultación pulmonar.

“Los médicos menos capaces y con menos experiencia se quejaban de una mayor proporción de pacientes descorazonadores, es un error responsabilizar al paciente de su actitud”. Deberíamos recordar, siempre, que ellos son los frágiles, este planteamiento y este conocimiento nos hará más fácil nuestro trabajo y más satisfactorio.

El poder que nos imbuyen los pacientes, acceso, casi, ilimitado a su cuerpo, a su vida conlleva una enorme responsabilidad.

Esa confianza y compenetración en la relación médico paciente lleva a afirmar no sin un cierto sin sabor, “si las relaciones fueran un medicamento los responsables de las directrices ordenarían su uso”

3 – El Dr. SASSALL

 El Dr. Sassall sobrevuela todo el texto, no en vano protagoniza una de las epifanías que traerán a la protagonista para ser médica, en la lectura de “Un hombre afortunado” descubre el significado de ser médico: ”el doble papel de experto clínico y testigo compasivo de las historias de las personas y sus luchas a lo largo del tiempo”. Descubrir que trabajaba en la misma zona y los mismos pacientes que el Dr. Sassall fue una revelación.

John Sassall representa en muchos aspectos el ideal del médico comprometido con sus pacientes, con su comunidad, pero sin entrar en su epílogo, ya nos muestra a una persona melancólica, no en vano nos muestra su frustración al no conseguir la restitutio ad integrum de los clásicos. Él se autodiagnosticaría de depresión maniaca, nosotros, hoy, de trastorno bipolar. De lo que estamos seguros es de su honestidad; no se puede posturear cuarenta años, haciendo lo que se proclama sin estar convencido: escucha, empatía, compasión, entrega, responsabilidad…

En el tiempo transcurrido desde que el Dr Sassall ejercía de médico rural, a día de hoy, el mundo ha cambiado extraordinariamente. “La Medicina es diferente. La vida rural es diferente. La sociedad, la clase, el género, todo ha dado un giro de ciento ochenta grados. Los médicos también son distintos, muchos más de la mitad son mujeres”.

Se analiza la presencia de la familia, de Betty su mujer, su compañera, su gran muleta vital. De ella, (y en relación con los intentos líticos de su padre), su hijo nos dice: “Ella sabía reconocer los impulsos suicidas y, al menos, en tres ocasiones se adelantó a ellos, en la cuarta ya no estaba”.

En efecto, Betty morirá de un infarto fulminante, en 1981, a los sesenta y un años. La muerte de su mujer aceleró la jubilación del Dr Sassall, y ambas pérdidas favorecerían, sin duda, la muerte de John Sasssall en 1982. Betty no había escondido la pistola, como las otras tres veces.

Contra el lado oscuro de la Profesión, un trabajo adorable, proporcionar un bien a la comunidad, retos intelectuales, pago holgado de las facturas, pero no conviene olvidar, y es hasta peligroso, el efecto que la profesión recarga en el que la desempeña. El Dr. John Sassall, “el hombre afortunado” se suicidó unas semanas después de jubilarse. La sensación humillante ante su emoción no

controlada; la duda de si debe o no intervenir en conflictos con violencia marital, y la sensación agobiante y opresiva que conlleva; un error burocrático y sus consecuencias…

La joven doctora arrostrará, en su evolución profesional, desde el acoso laboral de los tutores, al terror al error. Descubrirá en la relación médico-paciente las sorpresas que cada paciente nos depara. En nuestros días es imprescindible la cooperación de la pareja para conseguir que:  “una vocación no malogre una maternidad y de una maternidad no ensombrecida por una vocación”.

4 – COMUNICACIÓN

 El texto, desde el primer momento muestra un respeto profundo por la importancia de la comunicación, verbal y no verbal, en las relaciones con nuestros pacientes.

El silencio y el “salto a lo bio-psico-socio-cultural”. Tras contemplar una vieja cicatriz en una mujer anciana e interrogar sobre ella, escuchada la explicación, la médica pregunta: “Y ¿cómo le afectó?” A lo que la anciana responde, tras pensar unos instantes: ¿Sabe qué, doctora? Nadie me ha preguntado eso nunca.

La escucha activa y la empatía, como herramientas básicas, son partes intrínsecas a la profesión. También el lenguaje utilizado y las precauciones al emplear determinadas palabras.

Escuchar no es esperar un hueco para intervenir, la pausa suele pedir una pregunta interesada, que facilite el discurso al que habla, facilitando la expresión de cosas que ni siquiera sabe que conoce. “Lo importante es relacionarse desde la amabilidad y la honradez”.

En el acto clínico intervienen los cinco sentidos: la vista para observarlo todo, la movilidad, las manifestaciones de lo no verbal, el oído no solo para escuchar las palabras dichas, también las no dichas y el cómo se han dicho, el tacto para palpar y trasmitir acompañamiento, el olfato para valorar desde la higiene a la ingesta o alteraciones hepáticas o renales, el sabor en estos tiempos ya no se utiliza, pero se utilizó. Aunque, quizás, el más importante de los sentidos es el menos utilizado, el sentido común.

El tiempo y como trasmitir que ellos, los pacientes, son dueños, en esos pocos minutos, de toda nuestra atención.

La cordialidad, ¡tan barata! Salir a recibir y saludar al paciente e invitarle a pasar a nuestra consulta, pudiendo así, sin querer queriendo, valorar su estar, su expresión, su complexión, su movilidad, su actitud su respiración…

“¿En qué puedo ayudarlo hoy? en lugar del clásico ¿Qué le ocurre? Hacernos eco de las palabras y emociones del paciente, “reflejar el comportamiento de paciente es útil para establecer la relación”. El eco emocional, ese punto camaleónico, que tanto favorece la interrelación.

La fuerza de la verdad, no de la cruda realidad, para poder trabajar en equipo el paciente y el profesional.

“Los pilares de una buena atención sanitaria: confianza, compenetración y simpatía”.

5 – EL COVID

 El covid marcará un antes y un después. La vieja normalidad ya no existe, se ha ido como tantas personas. Siendo la Atención Primaria el primer muro de contención en los supercomités no había ningún médico general, ni en el Reino Unido ni en ningún país.

“El impacto en la relación médico-paciente fue atroz: perturbando la ya asediada continuidad de los cuidados, dificultando la empatía, enfrentando a los médicos de hospital con los generales, socavando la confianza tanto pública como individual, aumentan la brecha entre médicos y pacientes, Los Familia tendrían que elegir entre un futuro personal o impersonal”.

Descreimiento general con respecto a las previsiones de la OMS. Se inicia la pandemia. Las primeras medidas y dificultades, epis, respiradores… Cerrar espacios, confinamiento. En todos los sitios, parece, que cocieron las mismas habas.

El trabajo en equipo adquirió tintes imprescindibles y heroicos. Se reivindicó lo que siempre habíamos sabido.

 En los tiempos del covid el optimismo era duro, escaso, no así la esperanza. En las medidas y en las vacunas. Casi se podría decir que volvimos a la magia.

La entrevista telefónica adquiere un valor, nunca calculado, el paralenguaje, en la presencial, dificultado por el guante o el doble guante el tacto se hunde, la mascarilla y las pantallas anulan los gestos y las expresiones faciales. El paralenguaje se convierte en el rey de la comunicación. En condiciones normales el tacto y la sonrisa abren o debilitan barreras, tienden puentes… hay que aprender a acariciar con la mirada.

5 – PAISAJE

No es un recurso poético la descripción en el libro del valle, del clima, la luz, las nieblas, es un protagonista más, quizá el principal y por ello nos quiere presentar, con las fotografías que adornan el texto, las empinadas colinas salpicadas de casas, sus paseos por el bosque, cerrado, con ramas retorcidas que uno imagina intimidatorio, ”a veces, incluso de día, hay oscuridad”

La naturaleza no se inmuta a nuestros devenires y esfuerzos, a pandemias que tronchan vidas y ánimos, nos conduce el libro por las estaciones que se suceden impertérritas, al transcurrir de sus habitantes, del lector, ahora la luminosidad de la primavera, luego las lluvias otoñales que todo oscurecen, las nieves que aíslan y purifican y  eso, a la médica que cuida del valle, le  da estabilidad de que todo está en su sitio y sabe que condiciona la fortaleza y carácter de la población a la que atiende, curtidos en adversidades climáticas que conocen bien y marca su día a día.

La lucha por la vida. La vida siempre triunfa. Incluso un árbol caído puede enderezarse, redimirse.

En las fotos se repite la presencia del río, que une y separa a los habitantes del valle, la niebla que se queda enredada en su cauce, y les deja sumidos en una especie de escenario fantasmagórico.

“¿Has visto el río hoy?, se dicen unos a otros cuando las aguas crecen, o decrecen, o cuando están azules, o marrones, o claras, o turbias, o calmas como un espejo, o furiosas como el infierno. Igual que un familiar imprevisible, pero querido.”

7 – NOTA FINAL

La filosofía con la que se relaciona la doctora con su medio social es a través de la honradez y la amabilidad, esa es la respuesta cuando pregunta la autora, sobre la espiritualidad de la labor sanitaria. Da ejemplo, se mueve en bicicleta por vericuetos que llevan hasta domicilios aislados de sus pacientes, la ven salir a correr con su perro, disfrutar de los paseos del bosque, y eso lo valoran los habitantes del valle; en una palabra, no es una extraña. Usa trucos que sirven para acompañar la angustia compartida ante situaciones de gravedad, comprobaciones médicas que dan la sensación de que se está “haciendo algo”, modula el tono hasta el arrullo y les ofrece su tiempo, “está allí para ayudar a cargar con la gravidez del tiempo”.

Y qué terapéutico el uso del humor como píldora pluripotencial, a pocas dosis es capaz de desarmar situaciones incluso dramáticas, desestresar, abrazar con una risa compartida.

“Si el bisturí es elemento esencial en el cirujano, la relación personal lo es en el medico general”.

Los autores se declaran conmovidos por el acierto con el que este libro nos adentra en tantos temas sobre los que reflexionar y compartir.

Teresas Blanco. Profesora Honoraria Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Médica de Familia y tutora de post grado. Empeñada en dar a conocer la Narrativa Clínica.

Augusto Blanco. Profesor Honorario Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Médico de Familia. Jubilado. Escritor, apasionado de la comunicación y la Narrativa como herramienta profesional y docente.

Madrid

Referencias:

1. Oliva Fanlo B. Corazonadas en Medicina de Familia. AMF. 2024;20(9):525-534.