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BOLETIN IATROS JULIO 2011

 INDICE.-
Noticias.-  Resumen del V Simposium, Bioética 4×4,  X Congreso Bioética.
Comentario de libros.-  González García M. (Ed) Filosofia y dolor. Ed. Tecnos. Madrid 2010 (2ª Edicion, la primera en 2006).  Doctorow EL.  Homer y Langley.  Ed. Miscelánea.  Barcelona 2009.
Webs de interés.- 
Artículo comentado.- Comentario del artículo “Arrogance”. Franz J. Ingelfinger. N Engl J Med. 1980 Dec 25; 303(26):1507-11.
————————————————————————
Noticias.- 
Novedad Editorial:
Pedro Laín Entralgo  La medicina actual Triacastela, Madrid, 2011.
Triacastela prosigue su tarea de publicar la obra de Pedro Laín Entralgo, quien en el año 1973, decidió publicar un breve curso en el que exponía su visión personal de la medicina de entonces. Lo tituló La medicina actual, después de analizar el concepto de «actualidad» y concluir que la cultura de su tiempo se podía considerar «actual» a partir del decenio de 1920 a 1930.   Su reedición se ha completado con un artículo en que Laín actualizó su análisis doce años después, un espléndido diálogo con su discípulo Diego Gracia
X congreso de Bioética de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica   Fechas:  6,7 y 8 de octubre. Pamplona.
Comunicaciones e Inscripción:
Curso 4×4 de bioética de Fundación Ciencias de la Salud , 3ª semana de septiembre.  Presencial. Mas información e inscripciones: www.fcs.es
Resumen del V Simposium “Gobernanza del Sistema Sanitario”. Encontrarás un amplio resumen del V Simposium en nuestro Blog, ver columna derecha.
 
Comentario de libros.-
González García M. (Ed) Filosofia y dolor. Ed. Tecnos. Madrid 2010 (2ª Edicion, la primera en 2006). 502 páginas. 27 Euros.
Examinar el pensamiento que el dolor y el sufrimiento han originado en la especie humana es una tarea de enorme vastedad. El libro que traemos hoy a la palestra, con ser extenso, deja lagunas importantes, pero logra en varios capítulos una calidad notable. Los autores que se han concitado para este proyecto son profesores de Historia de la Filosofía de la UNED, con otros profesores de filosofía de la Complutense, CSIC, Comillas y Salerno, entre otros. Se inicia la obra con un capítulo de Mónica Cavallé sobre la concepción del sufrimiento en el Vedanta Advaita, rama del hinduismo que afirma la no-dualidad de todas las cosas. “No-dualidad” significa que todo es “uno”, pero este “uno” no está en oposición a “múltiple”, sino que nada existe mas allá de este “uno”, Brahmán. De esta conciencia universal emana nuestro ego como espejismo, una mera realidad psicológica, pero no ontológica. Este ego separado de Brahmán busca la plenitud en objeto externo, pues ignora la plenitud que puede lograr si recupera su unión con lo “no-dual”. También se proyecta hacia el futuro como ideal de logro, cuando su plenitud está en el presente. El ego vive en la memoria y en la anticipación, creando dualidades y con ello apetencias y su corolario, insatisfacciones. La fuente del sufrimiento es ignorar que venimos de la unidad. Sufrimos como aviso de que nos separamos de esta unidad, dejamos de sufrir cuando nos desapegamos de las cosas externas. Ahora bien el camino a la sabiduría no se alcanza buscando el sufrimiento o el placer, sino educando a la memoria para que la experiencia del sufrimiento y del placer se sucedan sin que quedemos prendados en una u otra.
El siguiente capítulo que deseo destacar es sobre Schopenhauer, de la pluma de Manuel Suances. Schopenhauer creía que la vida era dolor, y que el mundo estaba regido por una fuerza insatisfecha y contradictoria, dotada de su propia lógica, a la que denominó voluntad. Nuestra voluntad, la voluntad humana, es una manifestación de esta otra voluntad de la Naturaleza. Cuando experimento dolor yo soy en parte este dolor, y lo que me sucede a mi le sucede a la Naturaleza, porque mi voluntad se deriva de esta fuerza de la Naturaleza. Esta voluntad se devora a si misma porque fuera de ella nada existe. Todo deseo es un dolor hasta que no se ve satisfecho, pero la paz dura poco, de inmediato un deseo se ve reemplazado por otro…  No hay escapatoria a menos que sepamos algo del arte de vivir, que consiste en una sucesión ni muy lenta ni muy rápida en este ciclo de deseo y satisfacción, no muy lenta porque sino caemos en el hastío. No muy rápida porque ello nos impediría el goce. Pero la liberación del hombre solo se logra negando la voluntad, lo cual se logra mediante el arte (arrobamiento), con la ascética (aceptación del dolor), compasión y negándola mediante la experiencia mística.
Enrique Salgado escribe el capítulo dedicado a Nietzsche. Para Nietzsche el sufrimiento es consubstancial a la vida. Y gracias al sufrimiento nos transformamos y nos superamos “para bien”. Los caracteres melifluos evitan los retos y el sufrimiento pero con ello lo único que logran es degradar la vida y si cabe, sufrir de manera pueril. Es el fenómeno que identifica como “nuevo budismo europeo”, una huida del dolor, un intento desesperado por preservar el bienestar.  El hombre superior, en cambio, desarrolla la disciplina del si mismo, tiene la maestría de sus instintos. Si empequeñecemos la capacidad de sufrir también lo hacemos con la capacidad de gozar.
F.Borrell
Barcelona.
Doctorow EL.  Homer y Langley.  Ed. Miscelánea.  Barcelona 2009.
ISBN: 9788493722876 
En “Homer y Langley”, publicada originalmente en 2009,  Edgar Lawrence Doctorow recrea la vida de los hermanos Collyer, dos excéntricos neoyorquinos cuya historia conoció el autor en su adolescencia.  Los Collyer, Homer y Langley, eran solteros y vivían en una mansión de cuatro pisos en la Quinta Avenida.  Provenían de una familia adinerada con raíces en la historia más remota de los EEU y ambos estudiaron carreras universitarias (Derecho, Homer e Ingeniería, Langley).
La prematura ceguera del mayor de los hermanos condicionó la vida de ambos, de modo que Langley dedicó su vida a atender a Homer con cuidados tan peculiares como intensos.  La mansión se fue convirtiendo en una especie de fortín de la que apenas salían y en la que fueron acumulando a lo largo de décadas todo tipo de enseres y desechos, entre ellos todos los periódicos publicados en Nueva York durante más de 30 años. Si consideramos que eran nada menos que quince cabeceras diarias, llegaremos a la conclusión de Langley conservó cerca de 200.000 ejemplares para que su hermano pudiera leerlos y ponerse al día en el momento en que recuperase la vista.  Y para conseguir que Homer volviera a ver, Langley le suministraba unas 100 naranjas a la semana, por creer que ese era el método adecuado para obtener su curación. 

Además de periódicos, conservaban todo tipo de utensilios que pudieran tener una utópica utilidad futura (10 pianos de cola, coches, radiógrafos, miles y miles de libros y discos…), hasta totalizar una auténtica montaña de desperdicios.

En marzo de 1947, la policía irrumpió en la mansión tras recibir el aviso de los vecinos de que los hermanos Collyer no daban señales de vida desde hacía tiempo.  Incapaces de franquear la puerta de entrada, bloqueada por pilas de periódicos, los agentes tuvieron que reclamar la ayuda de los bomberos, quienes tampoco pudieron acceder a través de las ventanas, igualmente bloqueadas por objetos de todo tipo.  Fue necesario practicar un agujero en la azotea, a través del cual pudieron entrar en el edificio y, tras seis horas de exploración de los estrechos pasillos que formaban los objetos acumulados, los exploradores llegaron hasta el cuerpo sin vida de Homer, sentado en una silla. Langley no aparecería hasta pasadas casi tres semanas de búsqueda en la casa, después de que se retirasen 136 toneladas de materiales.  Su cuerpo, descompuesto y devorado parcialmente por las ratas, estaba atrapado en un túnel que atravesaba periódicos y enseres diversos, que se había colapsado a su paso, aplastándolo.  Apareció a escasos metros de su hermano quien, paralítico además de ciego, murió de inanición al perder su único vínculo con el mundo que, lógicamente, era quien se ocupaba de su alimentación. 
Con estos mimbres y tomándose algunas licencias (convierte a Langley en el hermano mayor, hace de Homer el narrador de la historia, estira cuatro décadas la vida de los protagonistas), Doctorow retrata a los Collyer y lo que acontece en el mundo que les rodea y que ellos evitan.  Su progresivo aislamiento no impedirá que desfilen por su casa inmigrantes, prostitutas, intérpretes de jazz, novias de la alta sociedad, policías, gangsters, hippies… Incluso Homer conocerá al final de sus días el amor platónico personificado en una periodista francesa a quien encuentra en una de sus escasísimas salidas de la casa.  También se permite Doctorow que el anciano narrador Homer muestre un deterioro cognitivo, olvidando datos, desordenando fechas o confabulando para rellenar lagunas.
La tragedia de los hermanos Collyer tiene una especial relevancia en nuestros días, y remite al curioso fenómeno psiquiátrico de la silogomanía, o acumulación compulsiva, que en su forma más anárquica, descuidada, sucia y en pacientes ancianos fue denominado “Síndrome de Diógenes” por Clark y colaboradores en 1975 (1).  La elección del término es llamativa, porque el filósofo cínico proclamaba la autosuficiencia y la satisfacción personal sin relación con las posesiones materiales, no precisamente la acumulación de enseres.  En estos pacientes de edad avanzada, la silogomanía se acompaña de descuido personal, y muy frecuentemente, de deterioro cognitivo, con un acusado componente frontal.
La acumulación es una conducta esencial y consustancialmente humana, cuyas raíces deberán buscarse en la historia evolutiva.   No somos la única especie de que acapara y atesora; muchos otros animales recogen, acumulan y esconden alimentos para periodos de estrechez, y no cabe duda de que en el Ambiente Evolutivo Ancestral de la Psicología Evolucionista el primigenio cazador recolector debería aprovechar los momentos de abundancia para hacer acopio de alimentos que consumir en épocas de carestía.  La acumulación está por ello impresa en nuestro catálogo de conductas, con diferentes matices y variantes.  Se asocia al ansia de poder en el acaparamiento de riquezas; recibe en la doctrina católica la sanción moral del pecado capital de la avaricia; y adquiere formas más benignas en el coleccionismo.  Incluso, en ese coleccionismo compulsivo, oportunista y un tramposillo con el que a base de programas de intercambio de ficheros algunas personas llegan a acumular videotecas o musicotecas tan masivas que necesitarían varias vidas para visionar o escuchar sus contenidos.  Un comportamiento este que, por cierto, algunos llaman “Síndrome de Diógenes Informático”.
La silogomanía, además de a patologías psicogeriátricas con acusado descuido personal, se ha asociado al trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en el que la teoría freudiana de la retención anal da mucho juego para establecer analogías con la acumulación de objetos y el rechazo a desprenderse de ellos.  Sin embargo, los resultados de las investigaciones más recientes sobre las “hoarding behaviors”, que es como llama a estas conductas la American Psychiatric Association, parecen indicar que existen silogomanías diferenciadas del TOC tanto a nivel genético (2) como clínico  (3), de modo que con toda justicia cabría hablar de un “hoarding disorder” diferenciado, una “entidad discreta, con perfil sintomático nuclear característico”, que no se correlacionaría con “otros síntomas del TOC”, del que lo diferenciarían una base genética diferente y unas anomalías neurológicas específicas (4). 
De hecho, el futuro DSM-5 va a conceder honores de trastorno mental al “Hoarding Disorder”, aunque si nos atenemos a lo que nos indica el grupo de trabajo dedicado a la cuestión, está aún por determinar si la nueva entidad merecerá su entrada directa en el listado de trastornos de la APA (al estilo de las irrupciones súbitas y fulgurantes de algunos “temas” en los hit parades) o simplemente se quedará en la trastienda del apéndice de trastornos sobre los que hay que seguir investigando, ese grupo de meritorios entre los que destacan la depresión menor, el trastorno disfórico premenstrual (o trastorno disfórico de la fase luteínica tardía, si quiere uno estirar el nombre) o la abstinencia de cafeína. Tal como los apunta el DSM-V (5), los síntomas del “Hoarding disorder” serán la dificultad persistente para deshacerse o separarse de posesiones personales, con independencia del valor que otras personas les otorguen; la presencia de impulsos intensos para conservar o no deshacerse de esas posesiones; y la acumulación, resultante de los dos factores anteriores, de muchas posesiones hasta llenar y desbordar áreas del hogar o del lugar de trabajo no dedicadas al almacenamiento de enseres, hasta convertir estos espacios en impracticables e inutilizables.  Además, los criterios diagnósticos del nuevo trastorno incorporan las habituales cláusulas de malestar psicológico o afectación funcional, y ausencia de enfermedad médica (cerebral, por ejemplo) o psiquiátrica (TOC, esquizofrenia, demencia, autismo, Prader-Willi) primarias.  Unos síntomas nada infrecuentes, hasta el punto de que se ha calculado que afectarían a casi el 6% de la población general de Alemania (6).  Para completar el retrato nosográfico y nosológico, debería especificarse si nos hallamos ante un “Hoarding Disorder” por adquisición excesiva (mediante recolección, compra o hurto / robo), y el grado de insight (adecuado, pobre o ausente) que tenga del problema muestre el afectado.
Estamos a escasamente dos años de saber si Homer y, sobre todo, Langley, que era el acaparador activo, serían diagnosticables de un “Hoarding Disorder” que en la edición en español del DSM-5 bien podría llamarse “Trastorno por Acaparamiento”.  Seguramente la intensidad, severidad y nula higiene de la acumulación de enseres en la mansión de los Collyer podría sugerir que su conducta era sintomática de otro problema psiquiátrico.  Habrá quien apoye esta hipótesis en la fe desmedida en el poder curativo de las naranjas mostrada por Langley, pero podemos hay que recordar que una de las escasas personas que ha merecido ser galardonado con el Premio Nobel en dos ocasiones mostraba un apasionado entusiasmo por la vitamina C sin que se atribuyese ese fervor cítrico a ningún problema psiquiátrico.
Más allá de las disquisiciones nosológicas y psiquiátricas de salón, la novela de Doctorow, de ágil y amena lectura, rescata la tragedia de dos personas tan incorporadas a la leyenda de la ciudad de Nueva York que existe un pequeño parque dedicado a su memoria, y homenajea el conmovedor amor fraterno del hermano sensorialmente intacto por el discapacitado.  Quedan por identificar y reconocer muchas otras tragedias íntimas que suceden cotidianamente en las grandes ciudades.

Juan Medrano
Bilbao.

1.- Clark AN, Mankikar GD, Gray I. Diogenes syndrome. A clinical study of gross neglect in old age. Lancet 1975; 1(7903): 366–8.
2.- Samuels J, Shugart YY, Grados MA, Willour VL, Bienvenu OJ, Greenberg BD et al. Significant linkage to compulsive hoarding on chromosome 14 in families with obsessive-compulsive disorder: results from the OCD collaborative genetics study.  Am J Psychiatry 2007; 164: 493–499
3.- Pertusa A, Fullana MA, Singh S, Alonso P, Menchón JM, Mataix-Cols D.  Compulsive Hoarding: OCD Symptom, Distinct Clinical Syndrome, or Both?  Am J Psychiatry 2008; 165:1289–1298
4.- Saxena S.  Is Compulsive Hoarding a Genetically and Neurobiologically Discrete Syndrome? Implications for Diagnostic Classification.  Am J Psychiatry 2007; 164: 380-4
5.- American Psychiatric Association.  Hoarding disorder.  DSM-5 Development.  Hoarding disorder.  En http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=398.  Visto el 28 de junio de 2011
6.- Timpano KR, Exner C, Glaesmer H, Rief W, Keshaviav A, Brähler E, et al.  The epidemiology of the proposed DSM-5 hoarding disorder: Exploration of the acquisition specifier, associated features, and distress. J Clin Psychiatry 2011; 72: 780-6
Webs de interés.- 
INSTITUTO DE FILOSOFIA.-
El Instituto de Filosofía se creó en 1986, hace ahora veinticinco años, con una clara vocación por cultivar la filosofía práctica en un sentido lato y en su relación con las ciencias, la cultura y la sociedad. La reflexión ética, política y jurídica, la filosofía de la historia y de la religión, la filosofía e historia de la ciencia, los estudios de ciencia, tecnología y sociedad, así como los estudios de género, las éticas aplicadas, la bioética, la inmigración, el multiculturalismo, la diversidad funcional, las relaciones entre filosofía, literatura e iconología constituyen algunos de sus núcleos temáticos, caracterizados por la interdisciplinariedad propia del pensar filosófico. Sin desdeñar las relaciones internacionales en general y con Europa en particular, desde un principio abrigó un especial empeño por estrechar los lazos con la comunidad latinoamericana, consciente del enorme potencial que tiene una lengua como la española para las humanidades. De ahí nació el ambicioso proyecto de la Enciclopedia Iberoamericanade Filosofía (EIAF).
El Instituto de Filosofía publica la revista de filosofía moral y política Isegoría,
así como dos revistas electrónicas, una de filosofía analítica, Sorites, que no se publica desde el año 2008 y otra de éticas aplicadas, Dilemata.
La revista Dilemata es un portal con “post” de muy variados temas, entre otros de bioética médica, comunicación, sostenibilidad, etc.
También edita diversas colecciones de libros entre las que cabe citar Theoria cum praxi.
Una de las tareas prioritarias del IFS es la de convertirse en un lugar de encuentro interdisciplinario y abierto. Entre las distintas actividades puestas en marcha para conseguirlo -congresos, simposios, seminarios-, destacan las Conferencias Aranguren de Filosofía, iniciadas en marzo 1992 y en las que año tras año se ha buscado acoger y dar voz al diálogo plural de las muchas maneras de hacer filosofía. Temáticas:
Artículo comentado.- 
Comentario del artículo “Arrogance”. Franz J. Ingelfinger. N Engl J Med. 1980 Dec 25; 303(26):1507-11.
Franz J. Ingelfinger fue editor de la revista New England Journal of Medicine. En 1977, fue elegido como conferenciante en la “George Washington Gay Lecture”. Este acto se considerada la conferencia sobre ética médica más antigua en Estados Unidos. En 1980, tras la muerte de Franz J. Ingelfinger, los editores del NEJM decidieron publicar un artículo resumiendo los principales aspectos expuestos en esta charla.
En el artículo el autor plantea tres cuestiones acerca de la arrogancia que muchas personas perciben en los profesionales sanitarios.

En primer lugar, se cuestiona si los médicos, debido a su conocimiento, son personas que actúan de una forma más arrogante que otros trabajadores, respondiéndose que tienen un comportamiento similar. Es cierto que, en ocasiones, las soluciones que los facultativos dan respecto a diferentes problemas de salud pueden estar sesgadas por su vanidad y por sus intereses personales pero no se puede admitir que esta actitud sea exclusiva de ellos. También existe la arrogancia de las personas legas. Así, a modo de ejemplo, se describen políticas de salud pública incentivadas desde la administración que han demostrado ser ineficaces o no generalizables a toda la población. Ingelfinger destaca la importancia de diferenciar entre aquellas cuestiones que la ciencia puede responder en el momento actual y aquellas que no puede. El autor utiliza el término “trans-scientific” para clasificar aquellas preguntas que surgen alrededor de los descubrimientos científicos pero que no pueden ser resueltas. No reconocer la diferencia entre qué se puede responder utilizando el método científico y qué no se puede contestar es un ejemplo de arrogancia o de ignorancia. Es indudable que muchas de las conclusiones actuales sobre diferentes problemas médicos o de otro tipo no se pueden fundamentar en pruebas irrefutables. Pero esta no debe ser la cuestión, el problema está en no ser capaz de exponer resultados de estudios admitiendo sus limitaciones para resolver todas las cuestiones que se plantean a partir de una investigación. La duda suaviza la arrogancia. Los científicos, los médicos deben ser siempre conscientes de lo poco que saben.

En segundo lugar, se argumenta que, en su relación con el paciente, el médico debe ejercer con una dosis correcta de autoridad, dominio de la situación y paternalismo sin que esto signifique que su comportamiento sea arrogante. Al contrario, actuando de esta forma adecuadamente se conseguirá que los enfermos se sientan mejor. Pero esta actitud sólo tiene sentido si parte de un médico competente que es capaz de exponer todas las alternativas posibles frente a un problema de salud y expresar cuál es la opción que él recomienda. En el artículo, se describe la experiencia personal del propio autor cuando se le diagnosticó un cáncer de estómago. Inicialmente, su familia y él mismo estuvieron muy angustiados porque, aunque recibían sugerencias de varios colegas sobre qué tratamiento debía seguir, dejaban que fuera el propio enfermo quien decidiera qué opción debía tomarse. Así, afirma que el mejor consejo que recibió fue cuando un amigo le aconsejó que buscara un médico capacitado que se responsabilizara de su enfermedad y le dijera qué es lo que tenía que hacer.
Para terminar, se describe una forma de arrogancia propia de la profesión médica que tiene su origen en la incapacidad de los médicos de ser empáticos con sus pacientes lo cual les hace parecer arrogantes. Se expone que la falta de empatía se debe a dos razones. La primera es la barrera que supone el lenguaje médico. La segunda es la dificultad creciente de conocer a los pacientes como personas, cuáles son sus ideas, qué problemas tienen, cómo son sus familias, etc. La práctica actual “eficiente” de la medicina no favorece la empatía. Así, el autor concluye exponiendo que quizás la única forma de tener médicos empáticos sea permitiendo que se matriculen en las facultades sólo aquellos jóvenes que previamente hubieran sido hospitalizados por alguna enfermedad. Con esto, no sólo se conseguiría tener doctores empáticos sino que se lograría reformar todo el sistema.
Sofía de Dios      C. de Salud de Mondéjar (Guadalajara)                                 Correo electrónico: sofiadp68@hotmail.com

NOTA: PROXIMO BOLETIN: OCTUBRE 2011.-