BOLETIN IATROS, SEPTIEMBRE 2017 .
CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.- Folia Humanistica 6
Comentario de libros.- The altruistic brain
Webs de interés.- Libertad de prescripción, ética de las decisiones, “yo voto”.
Artículo comentado.- TDAH… ¿fin de la polémica?
Video recomendado.- Vídeos de Annals of Medicine.
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Noticias.-
Folia Humanística 6 ya está a vuestra disposición (aquí).
En este número encontraréis:
· Tema del día
· Pensamiento actual
· Arte, Salud y Sociedad
Os recordamos que esta revista es gratuita tanto para los lectores como para los autores.
Comentario de libros.-
Donald W Pfaff . The Altruistic Brain Oxford University Press, 2014.
Donald W Pfaff (1939) dirige el Laboratorio de Neurobiología y Conducta de la Universidad Rockefeller. A lo largo de su vida profesional ha estudiado los mecanismos celulares a través de los cuales el cerebro controla la conducta y se ha centrado especialmente en los efectos de las hormonas a este nivel. En “Thealtruisticbrain: Howwe are naturallygood”, Pfaff defiende que el ser humano es buena gente por naturaleza y que la respuesta conductual por defecto es la respuesta moral, de ayuda, solidaridad y apoyo. Esta respuesta moral no se calcula, no es racional, sino más cercana a lo emocional y a lo automático. Nuestro cerebro viene de serie altruista, preparado o cableado para el comportamiento moral, al estilo de la preparación que según Chomsky trae de fábrica para la gramática.
Entre los indicios de que esto es así, además de que somos la especie cooperadora por naturaleza, pueden citarse con Pfaff la importancia que en las sociedades humanas y primates en general tiene la reputación de cada individuo, como se demuestra en la obra de DeWaal, por ejemplo. Ayudar a los demás tiende a establecer alianzas, además de que refuerza la posición y la imagen de cada cual. Enlaza también con la idea de la selección por parentesco, en la medida en que entre los grupos que practican la solidaridad y el apoyo hay genotipos compartidos que se beneficiarán de conductas que favorezcan la supervivencia del mayor número posible de sus miembros. Y el hecho de que la solidaridad y la compasión son consustanciales a nuestra especie cuenta, además, con una creciente documentación arqueológica, en la que cabe recordar el cuidado con que se enterraba a niños en un yacimiento austriaco, hace más de 25000 años, la supervivencia y el especial rito funerario destinado a otro menor con un importante traumatismo craneoencefálico en Israelo los indicios, aún más remotos, del apoyo a niños con discapacidades importantes en Atapuerca. La antigüedad de estos hallazgos sugieren que la capacidad de conmoverse y el impulso a la solidaridad son en el ser humano más un factor intrínseco de la especie que un añadido cultural.Pfaff señala que nuestra especie, además, cuenta con habilidades generales que tienen su trasunto en la actuación moral: anticipación de consecuencias, capacidad para enjuiciar y posibilidad de elegir entre alternativas. Cita a Hoffman para referir al elemento más filogenético y evolutivo de estas capacidades: “aunque ningún primate contemporáneo parece tener sistemas morales como los nuestros, sí poseen los ingredientes conductuales necesarios –apego, vinculación, cooperación, abandono y detección de abandono, empatía- para lo que se ha dado en llamar “sentimientos premorales”. El altruismo recíproco es una forma de sentimiento premoral que requiere la capacidad de dar y aceptar beneficios, previendo o anticipando el compromiso de devolución de la ayuda”.
Gran parte del libro de Pfaff se dedica a la presentación de su teoría de cerebro altruista, junto con sus bases neurofisiológicas. Para nuestro autor, la decisión moral de ayuda sigue cinco pasos, cada uno de los cuales estaría sustentado por mecanismos identificados en el cerebro para habilidades o funcionamientos más generales. El primer paso consiste en la representación o simulación mental de la acción necesaria (ayudar a una persona en peligro, por ejemplo). El segundo paso es la percepción de la persona que será objeto de la conducta altruista. Esto se consigue bien mediante la visualización mental de esa persona, bien mediante la de una especie de “individuo genérico”, una especie de imagen del ser humano, una persona anónima que puede requerir apoyo (como víctima de un siniestro, de una catástrofe natural). Nos movilizamos para socorrer o apoyar a alguien conocido que sabemos que está en dificultades, pero también lo hacemos, con los matices que se quieran poner, para contribuir a la ayuda internacional a las víctimas de un terremoto, y lo hacemos no porque conozcamos su nombre o sus rasgos, sino porque son representadas en nuestra mente por la figura humana genérica.
El tercer paso, según Pfaff, es la fusión de la imagen del autor con la del objeto de la ayuda. Se produce mediante un aumento de la excitabilidad neuronal cortical, de modo que la activación de las neuronas que representan a la otra persona o al humano genérico sufriente se excitan al tiempo las que representan al autor. Para esto existen al menos tres mecanismos identificados. El primero es la reducción de la inhibición cortical por disminución de la actividad de sinapsis inhibitorias. El segundo, la activación de puentes intercelulares (gap junctions) que potencian la comunicación de modo que se comparte más información. El tercero es la acción excitatoria de la acetil colina. También participarían en este tercer paso las neuronas espejo, que reflejan y representan las acciones de los otros y son un mecanismo de identificación. En situaciones en las que hay una intensificación de cualquiera de estos mecanismos se produce, explica Pfaff, una fusión de la información, de modo que, por ejemplo, aumentan los errores en la discriminación de caras. En el marco de la teoría del cerebro altruista, la existencia de estos mecanismos y la constatación de sus efectos permiten plantear que es posible que el impulso de ayuda se deba a que la diferencia entre autor (benefactor) y objeto (beneficiado) se difuminen hasta prácticamente anularse.
El cuarto paso es el que pone en marcha al cerebro altruista, y consiste en la activación de una especie de interruptor ético. El autor se dispone a hacer lo que querría para sí. El principio de la ayuda basada en dar o hacer lo que uno querría recibir o que se le hiciera es universal, como plantea Pfaff. Hunde sus raíces en muchas tradiciones filosóficas, culturales y religiosas y, por tanto, habla más de lo que es humano “de serie” y nos viene dado que de lo que es adquirido a través de la educación o la cultura. Lleva de la identificación a la empatía y, al decir de Pfaff, puede vincularse a fenómenos neurofisiológicos en los que la amígdala juega un papel importante. En tanto que es así, en tanto que filogenéticamente antiguo y neuroanatómicamente profundo, el acto altruista es más emoción que razón.
El quinto y último paso es la realización del acto. Pfaff remite a los mecanismos que ponen en marcha la conducta motora, sin olvidar la valencia positiva (favorecedora de la acción) o negativa (inhibitoria a través del asco moral) con que la carga la actividad de la ínsula.
No nos extenderemos en las documentadísimas observaciones de Pfaff sobre los mecanismos íntimos del altruismo, en los que –somos mamíferos- la relación sexual (hormonas sexuales) o el vínculo maternofilial (oxitocina) o la solidaridad de la pareja para sacar adelante a las crías (hormonas sexuales y oxitocina) son la base para que impulsos más elementales y orientados hacia la procreación, se extiendan al grupo de humanos. Haremos hincapié en algunos aspectos importantes, planteados por el propio autor o que pueden derivarse de su teoría de que los seres humanos somos esencialmente buenos.
-Por qué no actuamos mal hacia otros. Pfaff nos remite al paso 4. No querríamos causarnos daño, por lo que una vez fusionados con el objeto (paso 3) sería ilógico dañarlo. Por otra parte, la valencia negativa de algunos actos impide el desarrollo de conductas lesivas hacia otros.
-Por qué hay sociópatas. La explicación más obvia sería que en estos individuos habrá defectos en al menos los pasos 3, 4 y 5
-Qué papel tiene la cultura. Para Pfaff, su teoría no excluye en absoluto que exista la posibilidad de potenciación del altruismo innato. Si algo caracteriza al cerebro es su plasticidad, que a su vez supone la modificación de sus capacidades. Lo relevante es que el altruismo es una capacidad innata, no algo que deba infundirse. Por tanto, puede incrementarse, mejorarse, ampliarse. La práctica altruista enriquece y fortalece los circuitos altruistas de la misma manera que hacer pesar aumenta el volumen y la fuerza del bíceps. Una educación en valores, una valoración (si vale el término) del altruismo, reforzará los comportamientos solidarios y de ayuda.
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| DW Pfaff |
-A la luz de la teoría de Pfaff tiene sentido la obra de Pinker (“Los ángeles que llevamos dentro”) y su sugerencia de la importancia de la literatura y en particular la narrativa en el descenso de las conductas violentas en los últimos años. El autor canadiense sugiere que la novela identifica al lector con los personajes, le hace compartir emociones y por tanto empatizarlas y, en términos de Pfaff, aumentaría la disposición al paso 3 de la teoría. Podría decirse que se trataría de hacer pesas selectivamente para la fusión con el objeto de la ayuda.
-También desde la perspectiva de Pfaff cabe encontrar un especial sentido al mecanismo para disponer a cualquier ser humano hacia la victimización de sus semejantes. Los ideólogos de los genocidios pueden ser monstruos, pero los ejecutores de la monstruosidad suelen ser personal muy vulgares que no serían activados por las consignas de sus líderes sin no se produjera el paso previo de la deshumanización de las víctimas. Para ser exterminados, los judíos, los bosnios, los armenios, los serbios, los croatas, los negros africanos, los indígenas americanos, tuvieron que ser previamente ser vistos como no-humanos por sus victimarios. El trabajo del líder malvado es convencer a su masa de que nada tiene que ver con el colectivo al que se ataca. En términos de Pfaff, la deshumanización es una abolición del paso 2 que impide que se produzca el paso 3.
-La agresión sexual, en este sentido, parte de la “separación” de la víctima: la mujer agredida no tiene derechos, es un objeto, no hay identificación ni mucho menos fusión, y por tanto, no hay percepción de sufrimiento derivado de la violación.
-Siguiendo la idea de Pfaff de la importancia de la plasticidad y la educación, puede pensarse que hay un lugar a la generalización del altruismo, algo que vaya más allá del grupo, algo que permita que el ser humano amplíe el concepto genérico de quien es su igual (paso 2), de modo que la imagen con la que es posible fusionarse (paso 3). La religión o la tradición que proclama la igualdad (identidad) de los seres humanos es un intento de extender el grupo y la solidaridad más allá de lo más básico, elemental y mediado por la oxitocina. Formar a los niños en el reconocimiento como iguales (en la identificación) con otros colectivos generalizaría el impulso altruista y reduciría las posibilidades de actuación agresiva, violenta o egoísta.En definitiva, el ser humano viene de fábrica con disposición a la ayuda intragrupal y en la medida en que aumentemos el grupo reconociendo a otros humanos como integrantes del mismo fomentaremos la solidaridad, la cooperación y la paz.
-Pero al igual que nuestra especie asentó su progreso sobre la cooperación y en un cerebro dispuesto para el altruismo, hay que recordar otro rasgo que nos caracteriza, que es el de la escisión o ruptura de los grupos. Es un fenómeno tan ubicuo que se han propuesto mecanismos evolucionistas y ecológicos para explicarlo, con crisis de ruptura cuando hay recursos escasos, o líderes emergentes, o simplemente oportunidades de exploración o mejora de alternativas. El ser humano, solidario, crea grupos que tienden a romperse y una vez disueltos se convierten a menudo en enemigos difícilmente reconciliables. Las bromas entre vecinos (los chistes que bizkainos cuentan de gipuzkoanos y viceversa, describiendo torpezas, o criticando incapacidades) no dejan de ser la manera benigna de trasladar al humor la tendencia a la deshumanización del otro, que permite después darle connotaciones negativas, como ser inferior, como malvado o como infiel. En este sentido, es llamativo que el reconocimiento de derechos se esté trasladando a grupos que una vez articulados ponen el acento en la diferencia y exigen (y de lo contrario se sienten agraviados) el cumplimiento de sus premisas, intereses y deseos. La proliferación por decenas de “géneros” que reclaman la adaptación de la vida social a sus necesidades (o deseos, o intereses) corre el riesgo de convertirse no en el reconocimiento de la diferencia, sino en el mecanismo de diferenciación. No en el puente para la inclusión en el grupo, sino en la vía para la escisión a través del agravio real o supuesto. El cisma existente en el feminismo francés con la consolidación de un movimiento específico de “afromujeres” (Mwasi) es otro ejemplo de la tendencia humana a la separación.
-La dialéctica entre altruismo (y la posibilidad de extenderlo si ensanchamos el grupo) y la escisión (que genera más grupos y potencialmente más conflictos) se complica con el fenómenos de identificaciones aparentemente distorsionadas. El reconocimiento de los derechos de los animales y la incorporación al “nosotros” de primates, cetáceos, mamíferos en general, o cualquier otro grupo, no tiene por qué ser anómala, pero sí tiene algo de peculiar, extraño e incluso poco natural que la solidaridad hacia esas especies incorporadas a nuestro “nosotros” difumine la compasión hacia miembros de nuestra especie. La reacción hostil hacia un niño enfermo que quería ser torero, al que en las redes sociales alguna persona deseó la muerte, hace pensar en una aberración de los pasos 2 y 3 del cerebro altruista de Pfaff, en la medida en que se establecen vínculos e identificaciones más sólidas con el bovino herido de muerte que con el humano con una enfermedad mortal.En cualquier caso, la teoría de Pfaff es atractiva y abre sugerentes posibilidades para explicar nuestra fisiología, nuestra psicología y nuestra conducta. Incluso nuestra conducta patológica o problemática. Y destaca una vez más lo apasionante que es la indagación acerca de la naturaleza humana y lo tortuoso del camino para acercarse a su conocimiento.
Juan Medrano
Bilbao
Webs de interés.-
Libertad de prescripción médica: responsabilidad, alcance y límites.
Informe de la Fundación Salud 2000 en el marco de su colección de Informes del Experto que plantea que analiza estas cuestiones desde un punto de vista legal y deontológico. El uso racional del medicamento, según la OMS, exige que el paciente reciba el medicamento más indicado para su situación clínica, con la pauta terapéutica más adecuada, durante el tiempo necesario y de forma que suponga el menor costo posible para el paciente y la comunidad. Por lo tanto, la libertad de prescripción de la que disponen los facultativos, en la que deben asegurar el tratamiento más adecuado para el paciente, implica, inevitablemente, tener en cuenta también una serie de criterios económicos. El documento desarrolla ampliamente la responsabilidad del médico en la prescripción de medicamentos y las limitaciones existentes, la primera de las cuales, como se señala, es la necesaria acomodación al uso racional del medicamento. En el punto VI, se señalan los límites para la protección de los pacientes y la salvaguarda de la evidencia científica, los medicamentos de prescripción médica restringida, los informes de posicionamiento terapéutico, así como la prescripción en situaciones especiales. También se aborda cuándo debe prevalecer la libertad de prescripción sobre los motivos económicos y la relación que se establece entre el médico y el enfermero en cuanto a la indicación, uso y autorización en la dispensación de medicamentos. Como conclusión al informe se señala que la libertad de prescripción en tanto en cuanto es protegida por la Constitución Española, como parte de la libertad de ejercicio de la profesión es obligado que prevalezca por encima de cualquier limitación legal o administrativa cuando la falta de acceso al tratamiento pueda poner en grave riesgo la salud del paciente. Ética en la toma de decisiones sanitarias
Obra de Francisco Javier Rivas Flórez, este libro, editado por la Fundación Gaspar Casal y Almirall como tercera entrega de sus Cuadernos de Gestión Sanitaria, expone los criterios cognitivos, procedimentales y éticos (bioéticos) que están, o deberían, estar presentes en la toma de decisiones. El autor apunta que la toma diaria de decisiones en la clínica tiene una importante dimensión ética, donde la bioética cobra especial importancia dado que una de sus misiones, por no decir la principal es mejorar la calidad de la toma de decisiones en el mundo de la salud y enfermedad, puesto que el quehacer médico va más allá de solucionar problemas científicos tales como hacer un diagnóstico o decidir cuál es el tratamiento más eficaz.#MiVotoCuenta
Campaña de Plena Inclusiónque tiene como objetivo garantizar que los partidos políticos realicen sus programas electorales en lectura fácil, informar de manera accesible cómo es el proceso para ir a votar y solicitar a los organismos públicos que los colegios electorales sean accesibles desde el punto de vista cognitivo, para que las personas con discapacidad intelectual vean garantizado su derecho.
Juan Medrano
Bilbao
Artículo comentado.-
TDAH: ¿FINAL DE UNA POLÉMICA?
Para asentar en las taxonomías médicas una nueva entidad mórbida, (y poco importa a efecto de conducta preventiva o terapéutica si la etiquetamos de “enfermedad” o “trastorno”), precisamos que esta entidad tenga especificidad biológica, clínico-epidemiológica y terapéutica.
En el caso del trastorno por déficit de atención e hiperactividad existen tests validados que apuntan a la especificidad clínica, hay seguimientos epidemiológicos de cohortes que indican un patrón de morbididadcaracterístico, y faltaban marcadores biológicos específicos.
Dos artículos apuntan hacia esta especificidad biológica:
• Hoogman, Martine et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis Lancet Psychiatry. 2017 Feb 16. pii: S2215-0366(17)30049-4. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30049-4
• Bralten J. Greven CU, Franke B et al. Voxel-based morphometry analysis reveals frontal brain differences in participants with ADHD and their unaffected siblings J Psychiatry Neurosci. 2016 Jul; 41(4): 272–279
Hagamos un breve sumario del primer trabajo: 1713 participantes con ADHD y 1529 controles de 23 lugares geográficos diferentes.
La media de edad fue de 14 años (rango 4-63 años). Las estructures para las que se encontraron diferencias fueron: accumbens, amígdala, caudado, hipocampo , putamen , y el volumen intracraneal. En estos casos el volumen de estas estructures fue menor. No hubo diferencias en el tamaño del volumen en pallidum (p = 0 · 95) y tálamo (p = 0,39) entre las personas con ADHD y los controles.
Este estudio abona el modelo de que el TDAH es un trastorno que afecta estructures subcorticales, las cuales tienen una menor maduración.
El segundo trabajo dice literalmente: We performed voxelbased morphometry analyses on MRI scans of patients with ADHD, their unaffected siblings and typically developing controls. We identified brain areas that differed between participants with ADHD and controls and investigated whether these areas were different in unaffected siblings.
Influences of medication use, age, sex and IQ were considered. Results: Our sample included 307 patients with ADHD, 169 unaffected siblings and 196 typically developing controls (mean age 17.2 [range 8–30] yr). Compared with controls, participants with ADHD had significantly smaller grey matter volume in 5 clusters located in the precentral gyrus, medial and orbitofrontal cortex, and (para)cingulate cortices. Unaffected siblings showed intermediate volumes significantly different from controls in 4 of these clusters (all except the precentral gyrus).
Estos autores concluyen que las areas relacionadas con la motivación y el control cognitivo y motor se encuentran representadas con un menor volumen de masa encefàlica en las personas afectadas por el TDAH.
Si estos hallazgos son fiables deberíamos admitir que, (ya lo conceptuemos de enfermedad o de trastorno) el TDAH es una realidad clínica, con suficiente especificidad clínica, epidemiológica y, ahora, también biológica..
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.
Vídeo recomendado.-
http://annals.org/aim/web-exclusives
Recomendamos a nuestros lectores esta serie de vídeos de Annals of Medicine, que ofrecen en abierto, y que aborda un variado elenco de temas clínicos que, por uno u otro motivo, suscitan polémica. Desfilan por estos vídeos líderes mundiales en las materias que aborda. Material interesante para complementar sesiones clínicas en centros y servicios clínicos.