BOLETIN IATROS, ENERO 2022.

• Epistemología e Innovación en Medicina. David Casacuberta y Anna Estany (eds.). Editorial: Plaza y Valdés Editores, 2021

El libro Epistemología e Innovación en Medicina trata sobre filosofía de la medicina, concretamente en su parte epistemológica y también de la innovación aplicada a la Medicina.

Desde la definición naturalista de salud y la teoría bioestadística enunciada por Chistopher Boorse en los años 70 del pasado siglo, hasta la Inteligencia artificial o la Medicina Basada en Evidencia, el libro repasa las principales teorías del conocimiento en medicina, además de tener un soporte filosófico-epistemológico en general propio de un libro de filosofía de la ciencia.

La filosofía de la medicina se está posicionado como una de las ramas de la filosofía de la ciencia que más atractivos está teniendo en los últimos años. Este libro es un claro ejemplo de ello.

Los editores comienzan diciéndonos que la medicina encaja perfectamente con las características de las ciencias de diseño, es decir, que su principal objetivo no es saber cómo son las cosas, sino como tienen que ser para conseguir determinados fines. Además, definen lo que se denomina un “problema perverso” como aquel en que la persona que ha de resolver el problema no tiene acceso a toda la información necesaria y donde el problema está formulado de forma ambigua y la misma formulación del problema se va transformando según se avanza en la búsqueda de la solución. No veo mejor manera de expresar lo que nos encontramos en medicina muy frecuentemente. Así pues, “el diseño, las ciencias del diseño, tiene así una naturaleza constructiva, normativa”. Dicho de otro modo, gran parte del diagnóstico en medicina tendrá un carácter o un razonamiento abductivo, entendido como un razonamiento que se aplica para explicar una observación desconcertante.

Tras comenzar el libro con el método más reciente utilizado en medicina para conocer cómo debemos tratar a los pacientes, el de la Medicina Basada en la Evidencia, así como analizar sus críticas actuales, se adentra en el complejo mundo de los valores del profesional en el diagnóstico médico. El diagnóstico siempre estará sujeto a diferentes grados de incertidumbre y los valores estarán de manera paralela a los hechos. Citando a Chiffi, Sans Pinillos nos dice” que el diagnóstico no es neutral normativa ni epistémicamente, pues en el proceso siempre hay juicios de valor y análisis crítico de la evidencia “, y también nos dice (mencionando a Hanson) que “la normatividad siempre queda sujeta a que la vía de acción escogida se pueda justificar como la acción moral a seguir”. Este autor nos propone   y expone el modelo eco-cognitivo de la abducción: “el objetivo principal de esta teoría es situar el razonamiento en el agente y, a este, en el contexto particular en el que se desarrolla la práctica. Esto permite entender los procesos de razonamiento a partir de una hibridación entre los procesos cognitivos  con las acciones que suscitan y viceversa […] Por lo tanto desde el punto de vista de un participante, cuando se realiza un diagnóstico, no se está simplemente adquiriendo información para adaptar el conocimiento y resolver un problema  altamente tentativo, sino que en dicho proceso interactuamos con el entorno, el paciente, las circunstancias etc. y todo ello nos obliga a mantener una mirada ética en el análisis estrictamente epistémico. De este modo, aquello que se prescriba estará relacionado con toda la imbricación de las cuestiones de hecho con las de valor que han tenido lugar durante todo el proceso de diagnóstico”.

Los autores del capítulo “Enseñar pensamiento crítico” nos dicen que “el pensamiento crítico trata de instaurar una metodología en la manera de pensar de los humanos para escapar de la tentación mágica” o pensamiento mágico; por esta razón prefieren hablar de “cognición educada”, en lugar de ”pensamiento crítico”,  para evitar que la palabra crítico sea asimilada con una actitud escéptica. En este capítulo, encabezado por Borrell F., nos hablan de los diferentes modelos de conocimiento con los cuales los humanos tratamos de entender la realidad que nos rodea y la nuestra propia: conocimiento basado en modelo, basado en autoridad y basado en la experiencia. El basado en un modelo es el mas elaborado, y parte de una relación entre diferentes conceptos. Por ejemplo, sabemos que la fiebre es una defensa frente a las infecciones, y por consiguiente que no resulta “per se” negativa. El conocimiento empírico o basado en la propia experiencia nos indica que un ruido determinado en nuestra casa se debe a que el vecino realiza una determinada tarea. Es un conocimiento que deducimos de nuestra experiencia. Finalmente, el conocimiento basado en autoridad constituye la mayor parte de los conocimientos que manejamos. Por ejemplo, creemos que existen ciudades que jamás hemos visto. O que determinado político se ha entrevistado con otro político, porque sale en los periódicos.

Resulta interesante que los autores hablan de que un modelo mal aprendido -o mal comprendido-, resulta más peligroso que las otras dos formas de conocimiento. Serían modelos justificativos de creencias mágicas, que en el mejor de los casos son caricaturas de los modelos científicos, y en general no atesoran ni una pizca de conocimiento real. Por ejemplo, sería el caso de la homeopatía, basada en un modelo completamente fantasioso.

En relación con estos modelos, será la cognición educada la que tendrá que “entrenarse en mirar e interpretar la realidad […] y además el sujeto deberá tener una actitud de veracidad que es la propia de una mirada científica del mundo”.

Y no solo esto: la cognición educada debe ser además un “camino para rectificar y perfeccionar nuestros hábitos motores y de reflexión”. No solo interviene para enjuiciar modelos epistémicos, sino también para ponderar nuestra propia conducta.

Finalmente los autores de este capítulo del libro nos llevan, desde la parte más general de los modelos de conocimiento, al mundo médico apostando por un modo de obrar que denominan guiones de enfermedad y que serían “el conocimiento que aplicamos en la práctica clínica para abordar problemas de salud concretos […] cada profesional tiene sus propios guiones en  su cabeza, y se irán enriqueciendo o empobreciendo a lo largo de su vida, porque los guiones de enfermedad consisten en un sumario de las experiencias y conocimientos que atesoramos con el paso de los años”.

La innovación, tal y como queda reflejado en el título de la obra, también está presente en el libro, diríamos que transversalmente en todos los capítulos y en algunos de manera específica. Así, en uno de los capítulos las autoras Estany y Herrera nos dicen que “puede parecer una exageración, pero no cabe duda que el mundo gira en torno a la innovación tanto en el saber teórico como en el práctico”, y nos plantean el clásico sistema de innovación llamado Schumpeteriano, en el cual la innovación recaía exclusivamente en la organización. También el modelo de intervención abierta, con intervención del usuario, cuyo principal mentor es Von Hippel y finalmente nos hablan de la innovación gratuita la cual constituye el caso contrario a la innovación centrada en la organización o el productor. En este caso es toda la sociedad, todos sus individuos quienes pueden aportar innovación para mejorar la vida de las personas.

La tercera parte del libro plantea lo que denominan diálogo entre la epidemiología y la medicina con cuestiones de absoluta actualidad como los sesgos de la ciencia para incorporar una mirada científica hacia las mujeres, o cómo cambiar el sesgo de género en la investigación o la cuestión de biopoder (recordando a Foucault). Junto a estos capítulos hay otros donde se plantean cuestiones teóricas sobre los modelos causales de enfermedad, modelos reduccionistas (biologicistas o mecanicistas) o modelos más holistas y normativistas de enfermedad.

El libro también se refiere a las posibilidades que tiene la Inteligencia artificial, en cualquiera de sus formas,  para incidir en la medicina.

Juan Carlos Hernández Clemente

Madrid, 2021

• Innerarity D. Una teoría de la democracia compleja. Gobernar en el siglo XXI. Galaxia Gutenberg. Barna 2020.PARTE 2 (El lector interesado encontrará la parte I en el Boletín de Diciembre 2021). Crítica completa del libro, (parte I y II) aquí.

En la parte I de esta recensión analizábamos el concepto de “democracia compleja” que es la idea seminal del autor (Daniel Innerarity, DI a partir de ahora). Asociada a esta idea considerábamos también el por qué debemos considerar nuestras sociedades no sólo complicadas, sino -sobre todo- complejas.  En esta segunda parte del libro abordaremos la necesidad de “democratizar la democracia”.

Partíamos de la base de que la democracia es sobre todo un procedimiento para la toma de decisiones. Por ello “…cualquier intervención o modalidad de esto que hemos llamado gobierno indirecto no tiene más que dos justificaciones: posibilitar una buena vida y proteger los bienes colectivos “ (pág. 179).

Podemos tener la tentación de creer que los expertos y tecnócratas son los más cualificados para esta toma de decisiones. Sin embargo, “las personas muy cualificadas son especialmente hábiles a la hora de encontrar “rutinas defensivas” que sirven al mantenimiento del statu quo” (pág 192). La calidad democrática estará con relación a la participación de todos los afectados por las decisiones.

Ahora bien, hay límites o barreras que franquear para tomar las mejores decisiones. “Preocupados por ganar las siguientes elecciones, los mandatarios llevan a cabo únicamente aquellas políticas que tienen para ellos una recompensa a corto plazo, en ocasiones a costa del crecimiento a largo plazo o la estabilidad” (pág. 196).

La participación del experto indudablemente debe producirse, sin olvidar que “la previsión no es la predicción del futuro “ (204) “No se trata de adivinar el futuro”, sino de “proporcionar una mejor paleta de opciones” (204). Quizás por ello nuestras sociedades están aceleradas, porque “las civilizaciones dinámicas son aquellas cuyo futuro es extraño e incierto, pero muy próximo” pag 201.

“La principal urgencia de las democracias contemporáneas no es acelerar los procesos sociales, sino recuperar el porvenir”.  Hay que hacer que el porvenir gane peso político (206), eso es, hay que potenciar lo que DI llama “gobernanza anticipatoria”, a saber: “fortalecer la voz de quienes están pobremente representados y restringir el poder de los sobrerrepresentados” (210) Ejemplos serían, entre otros que cita el autor, el Ombudsman para las Generaciones futuras, Comisión del futuro, etc… Tampoco puede menospreciarse la intervención de instituciones neutrales como las agencias europeas, aunque “la competencia de los guardianes tecnocráticos no debe ser exagerada” (214) y en todo caso su poder debería ser siempre reversible.

DI enuncia un problema en la transformación de la sociedad: “podríamos hablar de que existe un trilema estratégico en la política actual: la competición por el poder, la decisión política y la producción de bienes colectivos son incompatibles” (218) En la actualidad predomina cierto rechazo a elegir entre opciones. Lo queremos “todo”. Estamos en cierto sentido en una “democracia sin política” (pág. 220). Más atentos a lo que nos produce rechazo que a una acción propositiva, lo que conduce a minusvalorar a los partidos políticos como intermediación entre la voluntad de cambio y una acción persistente en el tiempo para lograr este cambio; gana un activismo de agitación (pág.221).

Por otro lado, vivimos en una democracia en que constantemente debemos negociar: “los desacuerdos son más conservadores que los acuerdos: cuanto mas polarizada está una sociedad menos capaz es de transformarse” (pág. 228) “Si la democracia quiere ser transformativa ha de ser también una democracia de negociación”. En este punto DI es muy taxativo:

“La democracia no es ni el reino de los votos ni el reino de los vetos. Apelar al consenso para ciertas decisiones, carece de sentido, pero jugárselo todo a una mayoría accidental puede ser una temeridad” (pág.229); “la democracia mayoritaria es incapaz de conseguir lo que en el mejor de los casos se alcanza por medio de la democracia de negociación” (pág.233). Una apuesta muy clara por un horizonte que se adivina de gobiernos de coalición, añadiríamos nosotros.

Ahora bien, ¿tenemos electores competentes?; ¿qué es lo que hay que saber en una democracia para que el elector sea capaz de discernir la mejor opción?  Por un lado, tenemos que entender que la democracia se construye con opiniones, no con certezas, incluso se construye con estados de ánimo (pág.245); los “muy informados” suelen tener sesgos ideológicos versus los menos, quienes “están mas libres de prejuicios partidistas” (pág.247).

En esta tarea de convertir la información en interpretación deberemos evitar estrategias de simplificación, como resulta ser la tentación de moralizar, asignar culpas, o buscar conductas ejemplares (pág.254). Otra estrategia que usamos para simplificar la complejidad es delegar en el experto o en un grupo de referencia, siempre y cuando valide nuestras creencias. Por el contrario, se impone la “reflexión cooperativa”, instancias donde se elabore la información con presencia de todas las opiniones en un marco de igualdad.

En estos momentos, para DI, tenemos una democracia insuficientemente representativa. Nuestra democracia debería ser transnacional, intergeneracional, paritaria y ecológica, elementos que “deberían completar lo que ahora es una reducida democracia electoral” (pág 271).  Las democracias deberían regirse por el principio de afectación: participar todas las personas a las que afecta una decisión (pág.276). Por otro lado la “coalición de los vivos” hipoteca las generaciones futuras (pág.279)…. “dejar de considerar el futuro como el basurero del presente” (pág.280) “La existencia de un bien común transgeneracional y universal plantea un límite a las éticas contractualistas fundadas sobre la mera reciprocidad y relativiza el tiempo presente” (pág. 281) Decidir con criterios de justicia que vayan mas allá de los intereses actuales, y preserven en lo posible su capacidad de decidir (pág.287)

Una sociedad exige democracia cuando percibe la capacidad de mantenerse cohesionada en la discrepancia. ¡¡Y al revés!! Podemos discrepar porque estamos cohesionados. Sin embargo el libro no profundiza en este aspecto tan importante que sustenta las democracias: la percepción de cohesión social. Pero lo que si aborda DI con valentía son las “cómodas verdades” con las que maquillamos todo tipo de discursos: “El eje del mal estaría formado por la tecnocracia, los expertos, la distancia, la representación, la deliberación, mientras que entre los “santos inocentes” se cuentan la participación, la transparencia y la voluntad popular” (pág 312).

¡Cómo si fuera fácil identificar el bien común a golpes de tweet, añadiríamos!

Por eso criticar a los partidos políticos en su tarea de mediación no tiene verosimilitud. La mediación política es necesaria para asegurar la igualdad de todos, y que el proceso político responda a la voluntad popular (pág 315)

“Las promesas de que el espacio digital conduciría necesariamente a una desintermediación con efectos democratizadores se han revelado exageradas.” (pág 319) De nuevo DI detecta la incompletitud de nuestra democracia por los “ausentes”: estamos decidiendo los que estamos presentes, pero no las generaciones futuras, a las que legaremos una pesada carga medioambiental, como tampoco las personas de otras naciones que recibirán el impacto de nuestras decisiones, o los migrantes (pag 320). Por eso “una de las obligaciones del sistema político es reconocer los intereses no articulados” (pag 322)

“La tarea de la política no es conseguir un equilibrio entre las voluntades políticas ya constituidas, sino la formación de una voluntad política común que no existía con anterioridad” (pág 323) Por ello la metodología de la deliberación resulta tan importante como el resultado de dicha deliberación, sino más. La democracia se justifica por el procedimiento que se usa para tomar decisiones, no por los resultados.

“Existe democracia porque desconocemos lo que hay que hacer y hemos diseñado nuestras instituciones de manera que se aproveche mejor el saber de la sociedad” (pág 340) Por ello “detrás de nuestra tecnología energética o financieras hay un gran conocimiento que es compatible con una enorme ignorancia por lo que se refiere a sus consecuencias secundarias o al modo como deberíamos regularlas” (pág 342) “Por poner el caso agudo de la gobernanza financiera: toda la clave de la dificultad estriba en el hecho dramático de que los reguladores han de regular a partir del saber experto que le suministra quienes van a ser regulados” (pág 342). Es decir, la sociedad maneja una gran complejidad en la búsqueda de riqueza, pero una gran ignorancia en las consecuencias de su actividad.

Y de nuevo regresamos a la teoría de sistemas complejos: es tal la complejidad que “los gobiernos han de entenderse a sí mismos como lugares de aprendizaje y deben recuperar capacidad estratégica” (pag 346) Ahora el principal reto de gobernar es gestionar la incertidumbre. “Inteligencia institucional significa hoy capacidad de generar inteligencia colectiva. Ya no estamos en la época en la que una limitada complejidad podía ser manejada por el rey, o una élite” (pág 347)

Por eso los errores que cometen los políticos son errores derivados de su torpeza. “Mi principal hipótesis es que los desastres políticos deben atribuirse a la incompetencia y no tanto a la mala voluntad (…) Así puede entenderse el proceso que llevó a la última crisis económica. Las concatenaciones catastróficas (falta de anticipación, incapacidad de los reguladores, burbujas inmobiliarias, avidez de los consumidores), fueron mucho más relevantes que el comportamiento de singulares estafadores” (pag 363).

Algunas causas de esta torpeza y fracaso en la gestión de la realidad: tenemos que confiar en fuentes de información, y escogemos las mas optimistas, o las que nos convienen más a nuestros propósitos; mucha información, si, pero no atendemos a la información que pudiera retar nuestras creencias; por otro lado el bien común nos resulta invisible, no lo tenemos en cuenta a la hora de actuar; se crean estados de opinión abanderados por grupos de presión o colectivos, y nos importa mas pertenecer a estos grupos que defender posiciones más razonables.

Por esto resulta de la máxima importancia el procedimiento de decisión. El reto consiste en “de qué modo escapar de la estrechez y falta de ambición de una concepción agregativa de la democracia sin caer en el maximalismo de una “inteligencia colectiva” que puede estar tentada de calificar como inapelablemente verdadero y correcto lo que no es más que el resultado de un proceso limitado de deliberación”. La única solución es “mantener siempre una legitimidad para la discrepancia también respecto de los consensos obtenidos con nuestros mejores procedimientos” (pág 375)

“Si la verdad, entendida como objetividad acreditable, sirve de muy poco es porque los humanos no vivimos en el mundo de la rotundidad, sino en el de la aproximación;  Nos movemos en un entorno de interpretaciones(…) nuestros enunciados políticos rara vez son constataciones comprobables de hechos; generalmente son la expresión de deseos, de apuesta por alternativas, la ponderación de posibilidades y riesgos. Son mas valoraciones que descripciones de una situación” (pág 379)

Por ello “de los políticos esperamos algo que es mucho mas completo y exigente que decir la verdad, como convencer, medir la oportunidad o gobernar las pasiones colectivas” (pág 384)

Comentario crítico.- DI realiza un saludable esfuerzo por aplicar la teoría de sistemas complejos al mundo de la política. Sin duda muchas reflexiones dan en la diana. El libro ganaría en interés si se evitaran tediosas repeticiones de argumentos y, sobre todo, abordara con ejemplos prácticos problemas que son muy visibles en nuestras democracias. Por ejemplo, la colisión entre poderes, y de manera especial la colisión entre poder ejecutivo y legislativo con el judicial. Otro aspecto sobre el que se pasa de puntillas es la presencia de agencias nacionales y transnacionales que fiscalizan a los ejecutivos. En España los mandatos de la UE para tener acceso a los Fondos Next Generation han supuesto agua de mayo: son reformas del todo punto indiscutibles y altamente impopulares. Quien osare implementarlas sin un consenso de la oposición, se hubiera arriesgado a perder las próximas elecciones. Y este consenso entre poder ejecutivo y oposición ni se le ve ni se le espera, no solo en España, tampoco en otras democracias occidentales. Sin embargo, endulzadas en un baño de euros, y encauzadas como premisa europea, nadie osa impugnarlas. ¿Es necesaria esta tutela razonable y razonada para asentar nuestra democracia? ¿Qué entraña esta tutela a efectos democráticos? ¿Es la tutela de unos países ricos en relación a otros pobres?

Otro aspecto importante sobre el que se pasa con pie enjuto es el tema de la soberanía y su legitimidad. Por un lado, la legitimidad de democracias autoritarias, y cómo son capaces de sortear retos de manera bastante eficaz, (aunque nos duela reconocerlo). El estudio de estas sociedades nos orientaría en la polaridad “cohesión- participación”. En especial el estudio del caso chino.

También con relación a la legitimidad estaría el tema de los referéndums. ¿Son una buena manera de decidir? El caso del Brexit, o los casos escoceses y catalán serían interesantes de comentarlos con mayor profundidad. Estaríamos en tal caso analizando los fundamentos históricos de la soberanía.

En algún momento de la lectura de este libro me ha parecido que había cierta animadversión hacia las instancias tecnocráticas, e incluso hacia el ciudadano excesivamente informado, al que se le pondría la etiqueta de ideologizado. No creo que DI se apunte a una tesis anti-intelectualista, pero no me parece que ponga en valor las instancias de racionalidad que afortunadamente existen en las democracias modernas. A un nivel mas “micro” he podido vivir una lección bastante aleccionadora sobre lo que significa la inteligencia colectiva. En un cierto momento la Sanidad Pública de Catalunya decidió segregar la provisión de servicios de la planificación. El Institut Català de la Salut (ICS) se encargó de lo primero, (junto a la Red de Uso Público), mientras que el Servei Català de la Salut de la planificación, es decir, de atesorar visión estratégica. Sin embargo, esta división, a mi entender, explica por qué el ICS siempre ha tenido un déficit de pensamiento estratégico. A trancas y barrancas ha creado pequeños grupos de trabajo, (a costa de muchas horas no pagadas de profesionales asistenciales) para proveerse de esta inteligencia colectiva, forjando inteligencia colectiva, si, pero muy precaria y voluntarista. Sería un buen ejemplo de cómo se precisa complementar estructuras de reflexión lo mas cercanas a las organizaciones que actúan en la sociedad. Dividir, -o separar-,  provisión de reflexión, no resulta ser una buena idea. 

F. Borrell

Sant Pere de Ribes

PD.- Podéis descargaros el resumen completo del libro aquí.-